Впоследние годы во многих исследованиях приводится информация о снижении распространенности язвенной болезни (ЯБ) в странах Западной Европы и Северной Америки [1]. Этот процесс, однако, не сопровождается снижением частоты язвенных кровотечений (ЯК) [2, 3]. В США в течение года регистрируется 300 тыс. госпитализаций по поводу ЯК [4], а 30-дневная связанная с ЯК смертность составляет около 10 % [5]. Ситуация с ЯК в России весьма неблагополучна. А.И. Чернооков и соавт. обнаружили, что частота осложнений ЯБ возросла за 1995–2006 гг. в сравнении с 1984–1994-ми [6]. По всей видимости, высокая частота осложнений ЯБ имеет в западном мире и России разные причины. В странах Европы и Северной Америки стремительно растет потребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Только в США ежегодно выписывается 60 млн рецептов на НПВП [7]. В свою очередь систематический прием НПВП значительно увеличивает риск развития гастродуоденальных язв [8]. В нашей стране высокий уровень осложнений ЯБ, видимо, связан с низким социальным обеспечением населения, что обусловливает высокую распространенность основных факторов риска патологии (курение, Helicobacter pylori).
С учетом вышесказанного в настоящее время этой проблеме уделяется огромное внимание. В 2010 г. опубликован международный консенсус по ведению пациентов с неварикозными гастроинтестинальными кровотечениями [9]. Некоторые положения этого консенсуса (его терапевтических аспектов) целесообразно процитировать.
Положение А8
Терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) можно назначать до эндоскопии. Это снижает необходимость применения эндоскопических методов гемостаза, но не отменяет эндоскопию. Уровень доказательности 1b.
Положение В3
Ранняя эндоскопия (в течение 24 часов) рекомендована всем пациентам с острым верхним гастроинтестинальным кровотечением. Уровень доказательности 1b.
Положение С3
Внутривенный болюс с последующей продолжающейся инфузией ИПП может быть использован для снижения риска повторных ЯК и смертности у пациентов, имеющих факторы риска, которым предварительно была проведена успешная эндоскопическая остановка кровотечения. Уровень доказательности 1а.
Мета-анализ, опубликованный в 2009 г., показал отчетливое снижение частоты повторных кровотечений, последующих хирургических вмешательств и смертности у пациентов, получавших высокие дозы ИПП после эндоскопического лечения, тогда как низкие дозы ИПП были ассоциированы с высокой частотой хирургических вмешательств и смертности [10].
Положение D5
У пациентов с ЯК должно быть проведено тестирование инфекции H. pylori с последующей эрадикацией при ее наличии. Уровень доказательности 1а.
Мета-анализ, опубликованный в 2004 г., показал, что эрадикация H. pylori более эффективна для профилактики повторных кровотечений у пациентов с ЯБ, чем монотерапия ИПП [11].
Определенная проблема состоит в некоторой противоречивости исследований эффективности ИПП при лечении ЯК, выполненных в Азии и Европе. Большинство азиатских исследований обнаруживает позитивное действие ИПП на частоту повторных кровотечений [12], тогда как работы, осуществленные в Западной Европе и Северной Америке, нередко дают противоположные результаты [13]. В связи с этим чрезвычайно актуальны новые исследования по данной проблеме. Большинство из вопросов, по которой закрыла поистине грандиозная работа, выполненная в 91 госпитале 16 стран мира. В этом исследовании 767 пациентов с ЯК были рандоминизированы в 2 группы. Первая группа в первые три дня получала внутривенный болюс эзомепразола в дозе 80 мг с последующим внутривенным введением этого ИПП по 8 мг/ч. Вторая группа в первые три дня получала плацебо. По истечении трех дней обе группы принимали эзомепразол перорально в дозе 40 мг/сут в течение 27 дней. Частота повторных кровотечений через 3, 7 и 30 дней в группе, получавшей внутривенно эзомепразол, были значительно ниже, чем в группе, получавшей в течение первых трех дней плацебо (рис. 1). Авторы сделали вывод о том, что высокие дозы внутривенного эзомепразола уменьшают частоту повторных кровотечений в течение первых 72 часов с сохранением клинического эффекта до 30 дней [14].
Рис. 1. Частота повторных кровотечений через 3, 7 и 30 дней
С учетом того, что ведущим фактором риска ЯК является прием НПВП, большое значение имеют исследования применения ИПП для профилактики язвообразования у лиц, принимающих НПВП. Среди подобных работ следует выделить две: международное исследование PLUTO (Prevention of Latent Ulceration Treatment Options), включившее 585 больных, и мультицентровое американское исследование VENUS (Verification of Esomeprazole for NSAID Ulcers and Symptoms), в котором участвовали 844 пациента с остеоартрозом и ревматоидным артритом [15].
Больные постоянно принимали ЦОГ2-селективные и неселективные НПВП (минимум за 4 недели до начала исследования и весь его период). Был разрешен одновременный прием аспирина в суточной дозе не более 325 мг. Важно отметить, что у всех пациентов были факторы риска НПВП-гастропатии – возраст более 60 лет и/или пептическая язва в анамнезе (подтверждена в течение предшествующих 5 лет). Фиброэзофагогастродуоденоскопию проводили через 1, 3 и 6 месяцев лечения одновременно с контролем симптомов, которые оценивали за неделю до визита к врачу. Статистический аппарат обработки данных включал в т. ч. метод Каплана–Майера. В исследовании VENUS после 6 месяцев наблюдения язва желудка и двенадцатиперстной кишки при применении плацебо выявлена в 20,4 % случаев, при приеме 20 мг эзомепразола – в 5,3 % (p < 0,001), 40 мг эзомепразола – в 4,7 % (p < 0,0001). В исследовании PLUTO частота обнаружения язв составила 12,3 % при приеме плацебо, 5,2 % – на фоне приема 20 мг эзомепразола (р = 0,018) и 4,4 % – 40 мг эзомепразола (р = 0,007; рис. 2). Существенное снижение ульцерации установлено у пациентов, которые принимали неселективные НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 (циклооксигеназы-2). Объединенные результаты для принимавших ингибиторы ЦОГ-2 (n = 400) были таковы: язвы отмечены у 16,5 % пациентов на фоне плацебо, у 0,9 % – при приеме 20 мг эзомепразола (p < 0,001) и у 4,1 % – 40 мг эзомепразола (p = 0,002).
Рис. 2. Профилактика НПВП-индуцированных язв желудка и ДПК
Следует обратить внимание на прямое сравнение некоторых ИПП. В частности, D. Hartmann и соавт. сопоставили эффективность внутривенного введения 40 мг эзомепразола и 40 мг пантопразола при помощи 24-часового рН-мониторирования. В итоге время с рН в желудке выше 4 было значительно более продолжительным при применении эзомепразола в сравнении с пантопразолом (рис. 3) [16].
Важно подчеркнуть, что в настоящее время у всех пациентов, принимающих клопидогрел и аспирин для снижения сердечно-сосудистого риска, рекомендуется определять гастроэнтерологический риск и назначать ИПП для профилактики возникновения язв и ЯК. Перед началом приема ИПП необходимо проводить диагностику и эрадикацию H. pylori (см. таблицу) [17].
Рис. 3. Сравнение внутривенного введения эзомепразола (40 мг) и внутривенного введения пантопразола (40 мг)
Таблица. Баланс сердечно-сосудистого (СС) и гастроэнтерологического риска при использовании НПВП
В заключение целесообразно повторить, что проблема ЯК в настоящее время чрезвычайно актуальна во всем мире. Оптимальным методом профилактики возникновения язвенных кровотечений и снижения риска повторных кровотечений является назначение высоких доз ИПП. Единственным препаратом, имеющим серьезную доказательную базу и официально рекомендованным для профилактики ЯК на территории России, является эзомепразол. Следует напомнить, что своевременная эрадикация H. pylori значительно уменьшает риск возникновения ЯБ и ее осложнений.
