Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в течение ближайшего десятилетия предполагается увеличение частоты ХОБЛ и возрастание летальности от этого заболевания.
Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс в трахео-бронхиальном дереве, легочной паренхиме и сосудах. Течение заболевания определяется развитием и прогрессированием обструктивных нарушений вентиляции, которые частично необратимы. Развивается обструктивная эмфизема легких, дыхательная недостаточность (ДН), формируется хроническое легочное сердце [1].
Основными клиническими проявлениями болезни являются кашель с мокротой и в последующем одышка [1, 2]. Кашель и отделение скудной мокроты могут наблюдаться только в утренние часы. Часто кашель отмечается на протяжении всего дня, реже — только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях. Диагностика ХОБЛ основана на клинических данных и вентиляционных параметрах.
Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием ДН и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. При всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Для диагностики и лечения ХОБЛ основополагающим с 2001 г. является GOLD (Глобальная инициатива для ХОБЛ), на сегодня представленная в пересмотре 2009-2010 гг.
По спирометрическим данным ХОБЛ тяжелого течения характеризуется уменьшением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) ниже 50 % от должной величины, а крайне тяжелое течение заболевания устанавливается при ОФВ1 ниже 50 % в сочетании с документированной ДН. Доказательными признаками ДН являются гипоксемия (РаО2 ниже 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РСО2 более 50 мм рт. ст.), снижение сатурации кислорода (SaO2 менее 92 %) [1].
У лиц пожилого и старческого возраста ХОБЛ обычно не является единственной болезнью и, как правило, сочетается с ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, новообразованиями, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью. При тяжелом течении ХОБЛ обычно увеличена частота декомпенсации застойной сердечной недостаточности, в 2-3 раза чаще диагностируется тромбоз различных локализаций, нередки обострения ишемической болезни сердца вплоть до развития инфарктов миокарда.
При стабильном течении ХОБЛ бронходилататоры являются основой симптоматической терапии. Выбор между симпатомиметиками, холинолитиками, теофиллинами или комбинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффективности и побочного действия.
Предпочтительно ингаляционное применение бронхорасширяющих средств. Эффективность β2-адреномиметиков короткого (сальбутамол, фенотерол) и пролонгированного (формотерол, сальметерол, индакатерол) действия, как и холинолитиков - ипратропия бромида, комбинированного (ипратропия бромид + фенотерол) бронходилататоров - беродуала и тиотропия бромида 24-часово- го действия, оценивается высоко (уровень А). Эффективность метилксантинов менее доказательна (уровень В), причем указывается на большую вероятность побочных эффектов (уровень А) при использовании этих препаратов в высоких дозах [1].
В ряде международных исследований последних лет доказано, что пролонгированные симпатомимети-ки и тиотропий при лечении ХОБЛ уменьшают частоту обострений, улучшают качество жизни [3, 4].
Большое распространение приобретает применение ингаляционных бронходилататоров через небулайзер. При этой методике не требуется координации вдоха и ингаляции, ингаляция легко выполнима тяжелыми больными и пожилыми лицами, не используются фреон и другие пропелленты, создаются аэрозоли с оптимальным размером частиц, можно использовать препарат в широком диапазоне дозировок - вплоть до высоких. Небулайзерное применение бронходилататоров наиболее показано при ХОБЛ тяжелого течения.
Глюкокортикостероиды (ГКС), столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказанном клиническом или спирометрическом эффекте, причем эффективность ингаляционных ГКС у таких больных высока (уровень А). Эффективны и комбинированные ингаляционные препараты (сальметерол/флутиказон, формотерол/будесонид).
Тяжелая ДН определяет показания к оксигенотерапии. В некоторых случаях пациенты нуждаются в постоянной оксигенотерапии, для которой во внебольничных условиях обычно используются различные концентраторы кислорода. Части больных эта аппаратура предоставляется поликлиниками. Кроме этого некоторые пациенты имеют возможность приобретать или брать в аренду концентраторы кислорода.
При тяжелом течении ХОБЛ стали применяться и хирургические пособия (буллэктомия, лобэктомия, пересадка легких), эффективность которых оценивается уровнем С.
Все обострения ХОБЛ способствуют прогрессированию болезни. Причинами обострений чаще являются инфекции нижних дыхательных путей, а у лиц старческого возраста - еще и побочные эффекты лекарств (седативные средства, снотворные, β-адреноблокаторы), застойная сердечная недостаточность.
При обострении ХОБЛ увеличивают объем медикаментозной терапии, причем наибольшее значение придается бронходилататорам (уровень А), применению антибиотиков (уровень В), системному использованию глюкокортикоидов (уровень А), оксигенотерапии (уровень А) [1].
Показанием к назначению антибактериальной терапии являются увеличение объема отделяемой мокроты, появление гнойной мокроты, усиление одышки.
Ингаляционные бронходилататоры (особенно β2-адреномиметики и/ или антихолинергические средства) теофиллин или ГКС при системном, преимущественно пероральном приеме, эффективны в лечении обострений ХОБЛ.
Контролируемая оксигенотерапия является краеугольным камнем лечения обострений ХОБЛ.
Если обострение является следствием трахеобронхиальной инфекции, первым шагом в терапии является выбор и назначение антибактериального препарата [3]. У госпитализированных пациентов при выборе антибиотика обычно нет данных об этиологическом агенте, и антибактериальная терапия назначается исходя из данных об эффективности антибиотиков на догоспитальном этапе и аллергологического анамнеза.
Наиболее частыми агентами, вызывающими обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывающей частоты): пневмококки, гемофильные палочки, моракселла, микоплазма, хламидии, вирусы. Могут применяться аминопенициллины, усиленные ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат).
Недостатком этих антибиотиков является то, что они не подавляют внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия). Антибиотики-макролиды подавляют грамположительную флору и внутриклеточные агенты. К их недостаткам можно отнести относительно невысокую активность в отношении гемофильных палочек и моракселлы.
Тяжелые обострения могут также вызываться клебсиеллой, протеем, кишечной палочкой, энтеробактериями и даже синегнойной палочкой (последняя нередко идентифицируется при частых обострениях у больных ХОБЛ тяжелого течения или при наличии бронхоэктазов). Последняя версия GOLD рекомендует при тяжелых обострениях ХОБЛ применение фторхинолонов 3-4-й поколений (левофлок- сацин, моксифлоксацин). Спектр действия этих антибактериальных средств представляется оптимальным, они эффективно подавляют грамположительную и грамотрицательную флору, внутриклеточные агенты. К преимуществам можно отнести ритм применения препаратов - 1 раз каждые 24 часа, а также наличие дух лекарственных форм - для внутривенного и перорального применения. Опубликованные в 2004 г. данные Международного многоцентрового исследования CAPRIE показали преимущества моксифлоксацина при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей у пожилых лиц. Моксифлоксацин применяется в дозировке 400 мг каждые 24 часа. При амбулаторном лечении препарат может применяться перорально. Больные обострениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения обычно госпитализируются, и моксифлоксацин применяется внутривенно или в режиме ступенчатой терапии, когда лечение начинается с внутривенных инфузий, а по получении клинического эффекта продолжается в пероральном режиме. При крайне тяжелых обострениях, когда реальна значимость синегнойной палочки или других агрессивных грамотрицательных бактерий, возможно применение моксифлоксацина в удвоенной дозе (800 мг в сутки). Длительность антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ не менее 5-7 дней, а при развитии пневмонии (нередко осложняющей обострения ХОБЛ тяжелого течения) - до 10-14 дней.
При критически тяжелых обострениях ХОБЛ, требующих реанимационных мероприятий в связи с глобальной ДН и развитием массивных полисегментарных пневмоний, мы обычно применяем сочетание антибиотиков внутривенно: меропенем 1 г каждые 8 часов + левофлоксацин 500 мг каждые 24 часа. Как правило, такая антибактериальная терапия высокоэффективна.
При обострении ХОБЛ объем бронходилатирующей терапии увеличивается. Могут быть назначены комбинированные препараты (Беродуал: ипратропий + фенотерол) или пролонгированные β2-адреноагонисты (сальметерол, формотерол) в сочетании с препаратами короткого действия [1]. В своей практике мы обычно используем небулайзерную терапию Беродуалом.
ГКС при системном применении высокоэффективны в лечении обострений ХОБЛ, способствуя более быстрому купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение проводится параллельно с бронхолитической терапией. Эффективно (уровень А) системное применение ГКС в дозе, эквивалентной 40 мг преднизолона в сутки, на протяжении 10 дней.
Тяжесть обострения ХОБЛ нередко усугубляется декомпенсацией хронического легочного сердца или застойной сердечной недостаточности, что особенно часто отмечается среди лиц пожилого возраста и определяет необходимость применения мочегонных и кардиоактивных препаратов.
В последние годы можно отметить скептическое отношение к назначению отхаркивающих и муколитических средств (уровень D) [1]. Тем не менее при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных доз муколитиков (амброксол) на непродолжительный период времени. Если отсутствуют признаки застойной сердечной недостаточности, показано обильное теплое питье.
В условиях стационара осуществляется контроль тяжести симптомов, проводятся рентгенография легких, лабораторный мониторинг, включая исследование газов крови. Осуществляется оксигенотерапия (контроль ее эффективности после 30-минутной ингаляции). При необходимости используется неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а в тяжелых случаях больные переводятся на инвазивные методы ИВЛ. Бронходилатирующая терапия в стационаре предусматривает увеличение доз и частоты введения бронхолитиков. Применяются комбинации симпатомиметиков и холинолитиков с использованием спейсеров и небулайзеров. Используются внутривенные инфузии эуфиллина. Больным назначаются ГКС системно (внутривенно или перорально в исходной дозе 30-40 мг/сут эквивалента преднизолона).
В стационаре проводится инфузионная терапия с контролем баланса жидкостей. При малейших признаках угрозы ДВС-синдрома (клинические данные, повышение уровня D-димеров, появление тромбоцито-пении) принимается решение о гепаринотерапии.
В условиях стационара осуществляют диагностику и лечение сопутствующих заболеваний: застойная сердечная недостаточность, аритмии, декомпенсированный сахарный диабет и т. д. Для лиц пожилого и старческого возраста крайне важно обеспечить эффективную терапию фоновых заболеваний, которые нередко декомпенсируются на фоне бронхолегочной инфекции и ДН.
Летальные исходы у больных тяжелым течением ХОБЛ чаще всего наступают в периоды обострений, особенно осложненных развитием пневмоний, тяжелой ДН, тромбозами и эмболиями различных локализаций.
В последние годы изучаются причины внезапной смерти больных ХОБЛ, которые фиксируются как при стабильном течении, так и при обострениях [5]. Причиной внезапной смерти обычно являются острые сердечнососудистые нарушения. К наиболее частым среди них относятся нарушения ритма сердца, спровоцированные увеличенными дозами бронходилататоров, инфаркт миокарда, тромбозы и эмболии, сердечная недостаточность.
Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает риск фатального исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если проводится систематическая медикаментозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабилитационные мероприятия.
