Трудный пациент: обострения хронической обструктивной болезни легких тяжелого течения

Хроническая обструктив­ная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной про­блемой из-за широкой распростра­ненности, прогрессирующего тече­ния, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в течение ближайшего десятилетия предполага­ется увеличение частоты ХОБЛ и воз­растание летальности от этого заболе­вания.

Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалитель­ный процесс в трахео-бронхиальном дереве, легочной паренхиме и сосу­дах. Течение заболевания определя­ется развитием и прогрессированием обструктивных нарушений вентиля­ции, которые частично необратимы. Развивается обструктивная эмфизе­ма легких, дыхательная недостаточ­ность (ДН), формируется хроническое легочное сердце [1].

Основными клиническими прояв­лениями болезни являются кашель с мокротой и в последующем одышка [1, 2]. Кашель и отделение скудной мокроты могут наблюдаться только в утренние часы. Часто кашель отмеча­ется на протяжении всего дня, реже — только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обо­стрений она слизистая, нередко отде­ление мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка со временем прогрессирует. Она усили­вается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях. Диагностика ХОБЛ основана на кли­нических данных и вентиляционных параметрах.

Программы лечения ХОБЛ опреде­ляются стадией заболевания, тяже­стью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием ДН и других осложнений, сопутствующи­ми заболеваниями. При всех стади­ях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обуче­нию больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Для диагностики и лечения ХОБЛ основополагающим с 2001 г. является GOLD (Глобальная инициатива для ХОБЛ), на сегодня представленная в пересмотре 2009-2010 гг.

По спирометрическим данным ХОБЛ тяжелого течения характеризу­ется уменьшением объема форсиро­ванного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) ниже 50 % от должной величины, а крайне тяжелое течение заболевания устанавливается при ОФВ₁ ниже 50 % в сочетании с документированной ДН. Доказательными признаками ДН явля­ются гипоксемия (РаО₂ ниже 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РСО₂ более 50 мм рт. ст.), снижение сатурации кислоро­да (SaO₂ менее 92 %) [1].

У лиц пожилого и старческого воз­раста ХОБЛ обычно не является един­ственной болезнью и, как правило, сочетается с ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недоста­точностью, сахарным диабетом, ново­образованиями, циррозом печени, хро­нической почечной недостаточностью. При тяжелом течении ХОБЛ обыч­но увеличена частота декомпенсации застойной сердечной недостаточности, в 2-3 раза чаще диагностируется тром­боз различных локализаций, нередки обострения ишемической болезни сердца вплоть до развития инфарктов миокарда.

При стабильном течении ХОБЛ бронходилататоры являются основой симптоматической терапии. Выбор между симпатомиметиками, холинолитиками, теофиллинами или ком­бинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффек­тивности и побочного действия.

Предпочтительно ингаляцион­ное применение бронхорасши­ряющих средств. Эффективность β₂-адреномиметиков короткого (сальбутамол, фенотерол) и пролонгиро­ванного (формотерол, сальметерол, индакатерол) действия, как и холинолитиков - ипратропия бромида, ком­бинированного (ипратропия бромид + фенотерол) бронходилататоров - беродуала и тиотропия бромида 24-часово- го действия, оценивается высоко (уро­вень А). Эффективность метилксантинов менее доказательна (уровень В), причем указывается на большую веро­ятность побочных эффектов (уровень А) при использовании этих препаратов в высоких дозах [1].

В ряде международных исследова­ний последних лет доказано, что про­лонгированные симпатомимети-ки и тиотропий при лечении ХОБЛ умень­шают частоту обострений, улучшают качество жизни [3, 4].

Большое распространение приобре­тает применение ингаляционных бронходилататоров через небулайзер. При этой методике не требуется коорди­нации вдоха и ингаляции, ингаляция легко выполнима тяжелыми больными и пожилыми лицами, не используются фреон и другие пропелленты, создают­ся аэрозоли с оптимальным размером частиц, можно использовать препарат в широком диапазоне дозировок - вплоть до высоких. Небулайзерное применение бронходилататоров наиболее показано при ХОБЛ тяжелого течения.

Глюкокортикостероиды (ГКС), столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказан­ном клиническом или спирометриче­ском эффекте, причем эффективность ингаляционных ГКС у таких больных высока (уровень А). Эффективны и комбинированные ингаляционные препараты (сальметерол/флутиказон, формотерол/будесонид).

Тяжелая ДН определяет показания к оксигенотерапии. В некоторых случа­ях пациенты нуждаются в постоянной оксигенотерапии, для которой во внебольничных условиях обычно исполь­зуются различные концентраторы кис­лорода. Части больных эта аппаратура предоставляется поликлиниками. Кроме этого некоторые пациенты имеют воз­можность приобретать или брать в арен­ду концентраторы кислорода.

При тяжелом течении ХОБЛ стали применяться и хирургические пособия (буллэктомия, лобэктомия, пересадка легких), эффективность которых оце­нивается уровнем С.

Все обострения ХОБЛ способ­ствуют прогрессированию болезни. Причинами обострений чаще явля­ются инфекции нижних дыхательных путей, а у лиц старческого возраста - еще и побочные эффекты лекарств (седативные средства, снотворные, β-адреноблокаторы), застойная сер­дечная недостаточность.

При обострении ХОБЛ увеличивают объем медикаментозной терапии, при­чем наибольшее значение придается бронходилататорам (уровень А), при­менению антибиотиков (уровень В), системному использованию глюкокортикоидов (уровень А), оксигенотерапии (уровень А) [1].

Показанием к назначению анти­бактериальной терапии являются уве­личение объема отделяемой мокроты, появление гнойной мокроты, усиление одышки.

Ингаляционные бронходилататоры (особенно β₂-адреномиметики и/ или антихолинергические средства) теофиллин или ГКС при системном, преимущественно пероральном прие­ме, эффективны в лечении обострений ХОБЛ.

Контролируемая оксигенотерапия является краеугольным камнем лече­ния обострений ХОБЛ.

Если обострение является следстви­ем трахеобронхиальной инфекции, первым шагом в терапии является выбор и назначение антибактериаль­ного препарата [3]. У госпитализиро­ванных пациентов при выборе анти­биотика обычно нет данных об этиоло­гическом агенте, и антибактериальная терапия назначается исходя из данных об эффективности антибиотиков на догоспитальном этапе и аллергологи­ческого анамнеза.

Наиболее частыми агентами, вызы­вающими обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывающей частоты): пнев­мококки, гемофильные палочки, морак­селла, микоплазма, хламидии, вирусы. Могут применяться аминопенициллины, усиленные ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат).

Недостатком этих антибиотиков является то, что они не подавляют вну­триклеточные агенты (микоплазма, хламидия). Антибиотики-макролиды подавляют грамположительную флору и внутриклеточные агенты. К их недо­статкам можно отнести относительно невысокую активность в отношении гемофильных палочек и моракселлы.

Тяжелые обострения могут также вызываться клебсиеллой, протеем, кишечной палочкой, энтеробакте­риями и даже синегнойной палочкой (последняя нередко идентифицирует­ся при частых обострениях у больных ХОБЛ тяжелого течения или при нали­чии бронхоэктазов). Последняя версия GOLD рекомендует при тяжелых обо­стрениях ХОБЛ применение фторхинолонов 3-4-й поколений (левофлок- сацин, моксифлоксацин). Спектр дей­ствия этих антибактериальных средств представляется оптимальным, они эффективно подавляют грамположительную и грамотрицательную флору, внутриклеточные агенты. К преимуще­ствам можно отнести ритм применения препаратов - 1 раз каждые 24 часа, а также наличие дух лекарственных форм - для внутривенного и перорального применения. Опубликованные в 2004 г. данные Международного многоцен­трового исследования CAPRIE пока­зали преимущества моксифлоксацина при лечении инфекций нижних отде­лов дыхательных путей у пожилых лиц. Моксифлоксацин применяется в дози­ровке 400 мг каждые 24 часа. При амбу­латорном лечении препарат может при­меняться перорально. Больные обо­стрениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения обычно госпитализи­руются, и моксифлоксацин применяет­ся внутривенно или в режиме ступенча­той терапии, когда лечение начинается с внутривенных инфузий, а по получе­нии клинического эффекта продолжа­ется в пероральном режиме. При край­не тяжелых обострениях, когда реальна значимость синегнойной палочки или других агрессивных грамотрицательных бактерий, возможно применение моксифлоксацина в удвоенной дозе (800 мг в сутки). Длительность анти­бактериальной терапии при обостре­нии ХОБЛ не менее 5-7 дней, а при развитии пневмонии (нередко ослож­няющей обострения ХОБЛ тяжелого течения) - до 10-14 дней.

При критически тяжелых обостре­ниях ХОБЛ, требующих реанимацион­ных мероприятий в связи с глобальной ДН и развитием массивных полисегментарных пневмоний, мы обычно применяем сочетание антибиотиков внутривенно: меропенем 1 г каждые 8 часов + левофлоксацин 500 мг каж­дые 24 часа. Как правило, такая антибак­териальная терапия высокоэффективна.

При обострении ХОБЛ объем бронходилатирующей терапии увеличи­вается. Могут быть назначены ком­бинированные препараты (Беродуал: ипратропий + фенотерол) или пролон­гированные β₂-адреноагонисты (сальметерол, формотерол) в сочетании с препаратами короткого действия [1]. В своей практике мы обычно использу­ем небулайзерную терапию Беродуалом.

ГКС при системном применении высокоэффективны в лечении обо­стрений ХОБЛ, способствуя более быстрому купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение проводит­ся параллельно с бронхолитической терапией. Эффективно (уровень А) системное применение ГКС в дозе, эквивалентной 40 мг преднизолона в сутки, на протяжении 10 дней.

Тяжесть обострения ХОБЛ нередко усугубляется декомпенсацией хрони­ческого легочного сердца или застой­ной сердечной недостаточности, что особенно часто отмечается среди лиц пожилого возраста и определяет необ­ходимость применения мочегонных и кардиоактивных препаратов.

В последние годы можно отметить скептическое отношение к назначе­нию отхаркивающих и муколитических средств (уровень D) [1]. Тем не менее при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных доз муколитиков (амброксол) на непродолжи­тельный период времени. Если отсут­ствуют признаки застойной сердечной недостаточности, показано обильное теплое питье.

В условиях стационара осущест­вляется контроль тяжести симпто­мов, проводятся рентгенография легких, лабораторный мониторинг, включая исследование газов крови. Осуществляется оксигенотерапия (контроль ее эффективности после 30-минутной ингаляции). При необ­ходимости используется неинвазив­ная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а в тяжелых случаях больные переводятся на инвазивные методы ИВЛ. Бронходилатирующая терапия в стационаре предусматривает увеличе­ние доз и частоты введения бронхолитиков. Применяются комбинации симпатомиметиков и холинолитиков с использованием спейсеров и небулайзеров. Используются внутривенные инфузии эуфиллина. Больным назна­чаются ГКС системно (внутривенно или перорально в исходной дозе 30-40 мг/сут эквивалента преднизолона).

В стационаре проводится инфузионная терапия с контролем баланса жидкостей. При малейших призна­ках угрозы ДВС-синдрома (клини­ческие данные, повышение уровня D-димеров, появление тромбоцито-пении) принимается решение о гепаринотерапии.

­

В условиях стационара осущест­вляют диагностику и лечение сопут­ствующих заболеваний: застойная сердечная недостаточность, аритмии, декомпенсированный сахарный диа­бет и т. д. Для лиц пожилого и старче­ского возраста крайне важно обеспе­чить эффективную терапию фоновых заболеваний, которые нередко декомпенсируются на фоне бронхолегочной инфекции и ДН.

Летальные исходы у больных тяже­лым течением ХОБЛ чаще всего насту­пают в периоды обострений, особенно осложненных развитием пневмоний, тяжелой ДН, тромбозами и эмболиями различных локализаций.

В последние годы изучаются причи­ны внезапной смерти больных ХОБЛ, которые фиксируются как при ста­бильном течении, так и при обостре­ниях [5]. Причиной внезапной смерти обычно являются острые сердечно­сосудистые нарушения. К наиболее частым среди них относятся наруше­ния ритма сердца, спровоцированные увеличенными дозами бронходилататоров, инфаркт миокарда, тромбо­зы и эмболии, сердечная недостаточ­ность.

Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает риск фатального исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если прово­дится систематическая медикамен­тозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабили­тационные мероприятия.