Введение
Одним из самых тяжелых заболеваний в ХХI в. по-прежнему остается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [1]. Немаловажным фактором, отягощающим течение ХОБЛ у пациентов, является сопутствующий остеопороз (ОП) [1, 2]. Тяжелый патологический процесс, который приводит к снижению плотности костной ткани и как следствие – предрасполагает к переломам [3–5]. Выраженность ОП связана с системным воспалением, приемом кортикостероидов больными и сопровождается мышечно-скелетными патологическими изменения, ассоциированными с данной патологией легких [6, 7]. На фоне основных клинических жалоб ХОБЛ у больных появляются боли в спине различной интенсивности, сопровождающиеся увеличением маркеров системного воспаления, таких как С-реактивный белок (СРБ), СОЭ, фактор некроза опухоли α (ФНО-α) [4, 8, 9]. Эти боли значимо ухудшают качество жизни пациента. Наиболее эффективными обезболивающими препаратами для больных с заболеваниями позвоночного столба до настоящего времени остаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [10]. Однако наряду с положительным воздействием на болевой синдром эти препараты обладают множеством побочных эффектов со стороны органов пищеварения и желчевыделения. Также побочные эффекты могут возникать со стороны системы, органов дыхания (бронхообструкция), сердечно-сосудистой системы (нарушение водно-солевого обмена, повышение артериального давления) [11].
Все вышеизложенное актуализирует поиск новых методов лечения, снижающих интенсивность боли в спине у пациентов с ХОБЛ с наименьшим рисом развития побочных эффектов и улучшающих качество жизни больных [12–16]. Одним из современных немедикаментозных методов лечения, обладающим мощным обезболивающим действием и отвечающим вышеизложенным требованиям, в клинике внутренних болезней в настоящее время считается низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Кроме того, НИЛИ обладает выраженными противовоспалительным и иммуномодулирующим действиями, положительно влияет на факторы свертывающей системы крови, лимфоидную сеть, болевые ноцирецепторы. Эффективность данного немедикаментозного метода терапии сопровождается отсутствием побочных эффектов, что подтверждено многими исследованиями [17]. В последние годы при болях в спине стали широко применять миорелаксанты. Одним из таких популярных препаратов стал толперизон, эффективно блокирующий болевые импульсы в позвоночном столбе за счет снятия мышечного спазма [18]. Свойства НИЛИ и толперизона учитывались нами при создании алгоритма лечения боли в спине у пациентов с ХОБЛ.
Цель исследования: оценить снижение интенсивности боли в спине, обусловленной ОП, и динамику маркеров воспаления у пациентов с ХОБЛ при применении НИЛИ в комбинации с миорелаксантом толперизон.
Методы
Обследованы и пролечены с помощью НИЛИ в комбинации с препаратом толперизон 32 пациента, страдающих ХОБЛ средней степени тяжести с вторичным ОП смешанного генеза. В группу исследования (группа 1) вошли 20 мужчин и 12 женщин. Возраст пациентов составил 66–70±1,24 года. Все больные страдали ХОБЛ свыше 10 лет. Болевой синдром в спине появился в течение последних четырех лет. В группу сравнения (группа 2) вошли 14 пациентов с ХОБЛ и ОП аналогичного гендерного распределения и возраста, получавших медикаментозную терапию, согласно современным рекомендациям по лечению ХОБЛ и ОП [19, 20, 27]. Степень тяжести ХОБЛ устанавливалась по данным спирометрии в соответствии с критериями Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD,2014), [19, 20] Диагноз ОП у пациентов обеих групп был подтвержден клиническими, рентгенологическими и денситометрическими методами обследования в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ОП (2016) [27]. У всех пациентов оценили динамику показателей функции внешнего дыхания с исследованием объема форсированного выдоха 1 (ОФВ1). Боль в спине у пациентов и ее значимость определяли с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) 0–10,0 см [21]. Значения 7 см считали проявлением очень сильной боли. 4,5–7,0 см расценили как проявление умеренной боли. При показателях 0–3,0 см считали боль очень слабой или ее отсутствие. Также оценили риски падений вследствие неудержания равновесия пациентами из-за боли в позвоночном столбе с помощью теста вставания со стула (CHAIR RISING) [22]. Время более 10 секунд или невыполнение данного теста считали высоким риском падений и переломов. Рентгенологически с исследованием грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях подтвердили наличие ОП в позвоночнике [23]. Определение плотности кортикальной кости и скрининг проводили методом количественной ультрасонометрии (КУС) на приборе Omnisense 7000™. Значения Т-критерия от -2,5 SD и ниже считали подтверждением патологии [24]. Исследовали методом иммунотурбидиметрии концентрацию СРБ до лечения и его динамику в процессе лечения НИЛИ и толперизоном. Цифры 5,0 мг/л и ниже принимали за нормальные [25, 26]. Патогенетическая терапия ХОБЛ в обеих группах состояла из ингаляционных бронхолитиков, глюкокортикостероидов, вводимых парентерально и перорально.
Лечение ОП у пациентов обеих групп проводилось с использованием бисфосфанатов по традиционной схеме [27]. В испытуемой группе комплексная терапия включала применение НИЛИ в комбинации с препаратом толперизон по 100,0 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. При применении НИЛИ использовали инфракрасное лазерное излучение с помощью прибора «БИНОМ-ФИЗИО» ЛУЗТ (ООО «Бином», Калуга). Воздействие осуществлено по следующим точкам: 1-я, 2-я точки – поля Кренига справа и слева по 1 минуте на поле, 3-я точка – по срединной линии в области средней трети грудины по 2 минуты, 4-я, 5-я точки – кубитальная ямка справа и слева по 2 минуты на поле, болевые точки в области позвоночного столба, L1–L5 по 1 минуте на поле. Время воздействия на точки – 13 минут за сеанс. Длительность курса лечения составила 10 ежедневных процедур. Пациентам контрольной группы в сочетании с бисфосфанатами была назначена традиционная схема коррекции боли в спине. Использовали среднесуточные дозы НПВС в сочетании с обычными физиотерапевтическими мероприятиями.
Изменение клинических симптомов ХОБЛ и ОП под влиянием различных схем лечения оценили на 10-й, 30-й дни наблюдения и через 90 дней. Показатели системного воспаления определяли до лечения и на 10-й день лечения. Определяли показатели сыворотки крови больных в динамике заболевания: уровни интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и ФНО-α. Объем крови, необходимой для исследования, составил 10 мл. Кровь от больных забирали утром натощак и центрифугировали при скорости 3000 об/мин в течение 15 минут. Полученную сыворотку замораживали при -20°С. Исследования проводили с использованием наборов реагентов ИЛ-1β и ФНО-α (ООО «Вектор–Бест», Новосибирск).
Количественную оценку результатов проводили методом построения калибровочной кривой «оптическая плотность/концентрация» с использованием данных по концентрациям, указанным для растворов стандартов. Чувствительность метода составляет 5 пг/мл. Контролем служили образцы крови здоровых доноров (10 человек), сопоставимых по полу и возрасту. Все исследования общего анализа крови проводились в клинической лаборатории БУЗ ВОГКБ № 20 (Воронеж) и БУЗ. ГКП № 1, корпус 2 (Воронеж), по общепринятой методике.
Применив программу Statistika-6, проанализировали достоверность полученных результатов исследования. р<0,05 интерпретировали как достоверный результат.
Результаты исследования
Итоги наблюдения до и после лечения представлены в табл. 1–4.
Как видно из табл. 1, до лечения значимых различий в клинических показателях не отмечено (p≥0,05). Но уже на 10-й день лечения в группе 1 (основная) существенно уменьшилось время теста вставания со стула (проба на риск падений) с 17,0±1,16 до 10,0±2,06 секунды (p<0,05), тогда как в группе 2 (контрольная) уменьшение времени было незначимым: с 16,6±2,14 до 12,3±1,14 (p>0,05). На 30-й день лечения данный показатель в основной группе был ниже на 2,92 секунды по сравнению с контрольной (p<0,05), табл. 2.
Также существенная положительная динамика в основной группе констатирована по таким показателям, как СРБ, ВАШ, ОФВ1. Значения ВАШ в группе 1 уменьшились с 7,8±3,42 см до лечения до 4,6±1,26 см на 10-й день, через 30 дней значения ВАШ были 3,8±2,16, а через три месяца 3,2±2,86 см соответственно. Уровень СРБ на 10-й, 30 и 90-й дни лечения снизился до 4,8±1,96, 4,1±2,36 и 3,8±2,78 мг/л соответственно (p<0,05). Изменения показателей ВАШ, СРБ в группе 2 были положительными, существенно изменились только через 30 дней. ВАШ снизилась с 7,2±3,56 до 5,6±3,1 см, через 90 дней до 5,2±2,92 см, а СРБ составил 6,1±2,32 мг/л на 10-й день лечения, на 90-й день 4,8±3,88 см (p<0,05). Однако при сравнении с группой 1 эти цифры были значимо выше (p<0,05). Значения ОФВ1 в испытуемой группе также динамично улучшились на 10-й, 30 и 90-й дни под влиянием проводимого комплексного лечения и на 90-й день составили 72,1±3,12% при исходных значениях – 57,5±4,52%, что составило 21,2%. Показатели ОФВ1 у пациентов группы 2, получивших только традиционное лечение, также динамично улучшились, но эта динамика была не столь значимой, как в основной группе, пролеченной НИЛИ и толперизоном. Показатели на 10-й день лечения были 64,8±1,16%, через 90 дней – 68,3±3,18% (p>0,05).
Через 90 дней лечения время пробы риска падений в основной группе составило 7,0±2,94 секунды и отличалось от времени группы 2 на 3,8 секунды (табл. 3).
Значения тестов системного воспаления на 10-й день лечения в группе, пролеченной НИЛИ и толперизоном, уменьшились: ИЛ-1β – с 16,2±1,8 до 6,1±1,6 пг/мл, ФНО-α – с 9,2±1,6 до 8,2±1,4 пг/мл, и эта динамика была достоверной (р<0,05). В группе пациентов 2, пролеченной традиционно, положительная динамика этих показателей отмечена на 10-й день лечения, но была несущественной (р≥0,05).
Обсуждение
Выраженность болевого синдрома в спине у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующим ОП связана с системным воспалением, и сопровождается мышечно-скелетными патологическими изменениями, ассоциированными с данной патологией легких. Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает значимым противовоспалительным и иммуномодулирующим действиями, положительно влияет на болевые ноциорецепторы. Основной эффект толперизона опосредован торможением спинальных рефлекторных дуг. Предполагается, что в дополнение к его мембраностабилизирующему действию толперизон может также тормозить выброс медиаторов воспаления. Комбинации НИЛИ с толперизоном потенцирует их совместное обезболивающее и противовоспалительное действие на мышечно-скелетные патологические изменения в позвоночнике у больных ХОБЛ с остеопорозом, что положительно сказывается на течении основного заболевания (ХОБЛ) и как следствие тормозит прогрессирование остеопороза, улучшает качество жизни пациентов.
Выводы
Таким образом, комбинация НИЛИ и толперизона существенно уменьшает боль в спине на фоне улучшения показателей клинических признаков ХОБЛ и положительной динамики признаков системного воспаления, что объясняется обезболивающим и противовоспалительным действиями НИЛИ и его совместным потенцирующим действием с толперизоном на мышечно-скелетный компонент боли.
