Введение
По распространенности рак толстой кишки (РТК) занимает четвертое место среди онкологических заболеваний (1 096 601 случай) и служит третьей причиной смертности от рака (551 269 случаев) в мире [1]. В структуре онкологических заболеваний в России РТК устойчиво занимает лидирующие позиции с увеличением заболеваемости РТК и приростом смертности (6,47%) за последние 10 лет [2]. Однако средняя общая выживаемость (ОВ) метастатического рака толстой кишки (мРТК) улучшилась более чем на 200%, приблизившись к 30 месяцам за последние 20 лет [3].
Метастатическое поражение скелетных мышц злокачественными новообразованиями различных локализаций является крайне редким явлением, составляя от 0,03 до 0,6% случаев [4]. Считается, что сокращение мышц, локальный рН, а также накопление молочной кислоты и других метаболитов способствуют устойчивости к гематогенному метастазированию [5, 6]. Наиболее часто метастатическое поражение скелетных мышц происходит из злокачественных новообразований толстой кишки, легкого и почки [7]. Таким образом, атипичное течение РТК представляет большой интерес в клинической практике врачей-онкологов.
Клинический случай
Больной З. 33 лет в январе 2020 г. поступил в клинику ТГФ РСНПМЦОиР с жалобами на тупую боль в поясничной-паховой области, усиливающуюся при ходьбе, разгибании нижних конечностей, поворотах туловища в здоровую сторону, что характерно для синдрома подвздошно-поясничной мышцы, чаще всего наблюдаемого при воспалительных и дистрофических патологиях данной области. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) забрюшинного пространства от 04.01.2020, в пояснично-подвздошной мышце слева и теле II поясничного позвонка (LII) визуализируется объемное образование неправильной формы с неровными, нечеткими контурами, тесно прилежащее к стенке брюшной аорты, размером 5,0×4,1×5,8 см. Парааортальные лимфатические узлы увеличены в размерах до 0,2 см.
Из анамнеза: рак поперечно-ободочной кишки T4NхM0, осложненный острой обтурационной кишечной непроходимостью от декабря 2017 г.
Состояние после хирургического лечения в объеме правосторонней гемиколэктомии от 26.12.2017. При морфологическом исследовании диагностирована умеренно дифференцированная аденокарцинома с инфильтрацией всех слоев стенки с врастанием в окружающую жировую клетчатку. Молекулярно-генетическое заключение: KRAS mut. Состояние после 12 курсов адьювантной полихимиотерапии по схеме FOLFOX. Больной находился под динамическим наблюдением. Прогрессирование заболевания от 04.10.2019 в виде метастатического поражения большой поясничной мышцы с прорастанием в брюшную аорту и тело второго поясничного позвонка от 04.10.2019.
Решением консилиума пациенту 16.01.2020 проведено хирургическое вмешательство в объеме иссечения метастатического очага большой поясничной мышцы с резекцией и протезированием брюшного отдела аорты (рис. 1, 2). Результат морфологического исследования: аденокарцинома GII, лечебный патоморфоз 1–2-й ст.
В 5 из 14 исследованных лимфатических узлов – метастаз аденокарциномы (рис. 3). Послеоперационный период протекал без особенностей. На 7-е сутки пациент выписан под наблюдение онколога и хирурга по месту жительства.
С целью снижения риска развития локорегионального рецидива опухоли с 17.02.2020 по 16.03.2020 проведена паллиативная конформная лучевая терапия на линейном ускорителе Elekta Synergy на область послеоперационного ложа метастатической опухоли с выделением трех зон в зависимости от степени риска развития рецидива. Зона низкого риска – область забрюшинного пространства, LI–LIII – разовая очаговая доза (РОД) – 1,8 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) – 39 Гр; зона среднего риска – ложе удаленной опухоли и поясничной мышцы с участком протезированной части аорты: РОД – 2,0 Гр, СОД – 44 Гр; зона высокого риска – остаточная опухоль в теле LII и зона микроскопического распространения, помеченные титановыми клипсами: РОД –2,5 Гр, СОД – 55 Гр. Данная методика называется методикой лучевой терапии с модуляцией интенсивности посредством симультантно интегрированного буста (IMRT-SIB) с общим числом фракций 22, 5 фракций в неделю в течение 4,5 недель на фоне многокомпонентной сопроводительной терапии. Данная методика облучения позволила достичь не менее 95% изодозного распределения на 95–98% объема опухоли. В связи с комформностью облучения, согласно протоколу QUANTEC (Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic), дозы лучевой терапии на близлежащие органы не превышали предельно допустимых значений. Оценка ранних лучевых реакций со стороны здоровых тканей не показала различий в степени их выраженности по сравнению с традиционной методикой облучения. В то же время в связи с низким изодозным распределением на костный мозг лейко- и нейтропении 2–3-й ст. не отмечалось, что позволило проводить лучевую терапию непрерывно. Совместно с лучевой терапией больному проведено 6 курсов поддерживающей химиотерапии по схеме De Gramont. Данных за рецидив и наличие метастазов не выявлено (период наблюдения – 7 месяцев). Пациент находится под динамическим наблюдением.
Обсуждение
Несмотря на то что скелетные мышцы составляют около 50% от общей массы тела человека, их метастатическое поражение наблюдается крайне редко [8]. По данным зарубежных коллег, наибольшая частота метастатического поражения скелетных мышц зарегистрирована при раке легких и составляет около 72%. При РТК данный показатель составляет всего 6%, что может быть связано с малым числом наблюдений. Механизм защиты мышечной ткани объясняется различием ее васкуляризации и выработкой небелкового фактора с низким молекулярным весом, подавляющего пролиферацию опухолевых клеток [9–36]. Во всех наблюдениях вторичные изменения скелетных мышц туловища, верхнего и нижнего плечевого пояса выявляются поздно. Это обусловлено либо сильным болевым синдромом, либо наличием пальпаторно ощутимых опухолевых масс. Прогноз при метастатическом поражении скелетных мышц неблагоприятный: 1-годичная смертность коррелирует с числом выявленных метастазов, в случае солитарного метастатического поражения прогноз более благоприятный. Однако иногда это поражение может быть «верхушкой айсберга», отражая широкое распространение опухолевого процесса [37]. В данном случае у пациента имел место выраженный болевой синдром, не купируемый нестероидными противовоспалительными средствами. В связи с низкой чувствительностью к химитерапии и отсутсвием таргетных препаратов, в частности антиEGFR, принято решение о своевременном радикальном лечении с включением хирургии и лучевой терапии. Так, например, J. Takada et al. [38] описывают случай пациентки 71 года с первично-множественным злокачественным образованием и метастатическим поражением подвздошно-поясничной мышцы спустя 5 лет после операции Гартмана при РТК. После прогрессирования РТК у пациента диагностирован рак желудка, по поводу которого была выполнена гастрэктомия. В связи с увеличением зоны метастазирования хирургическое лечение было невыполнимо. Проведена лучевая терапия с СОД (65–70 Гр.) без эффекта. После проведения 15 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX+бевацизумаб отмечено уменьшение размера опухоли и достигнут локальный контроль. Выполнено хирургическое лечение и учетом возраста, состояния пациента после операции, химиотерапия по схеме FOLFOX была изменена на S-1. Данных за рецидив спустя 5 месяцев не выявлено.
Заключение
Ввиду малого числа наблюдений с метастатическим поражением мышц при РТК нам еще предстоит обосновать патофизиологию, выбор оптимального лечения и прогностическое значение данного проявления болезни. Соответственно, знание коллег о заболевании с нетипичным течением РТК позволит добиться улучшения качества жизни и отдаленных результатов лечения больных данной категории.
