Лучевая терапия (ЛТ) является неотъемлемым компонентом лечения больных раком молочной железы (РМЖ), обеспечивая 70–75 %-ное снижение риска возникновения локорегиональных рецидивов [11, 14]. До настоящего времени решение об объеме и топографии радиационных полей принимается на основании представлений о вероятности поражения тех или иных лимфоколлекторов. При этом наиболее важными факторами, определяющими границы радиационных полей, являются размер и локализация первичной опухоли, а ткаже наличие или отсутствие изменений в подмышечных лимфоузлах (ЛУ). В частности, пациенткам с опухолевыми изменениями в подмышечных ЛУ и наружной локализацией РМЖ рекомендуется проведение ЛТ на оставшиеся ЛУ подмышечной и поднадключичной областей, а у больных с промежуточным и высоким риском рецидивирования процесса и внутренней локализацией опухоли облучению дополнительно подвергается область расположения парастернальных ЛУ [2, 6]. К сожалению, остается не до конца решенным вопрос об объеме облучения парастернальной области. Ряд авторов рекомендуют использование широких радиацонных полей, включающих область расположения парастернальных ЛУ с обеих сторон от грудины. Вместе с тем многие исследователи указывают на то, что поражения парастернальных ЛУ в абсолютном большинстве случаев происходят монолатерально и по этой причине проводят облучение только тех ЛУ, которые локализуются со стороны измененной молочной железы. Различаются подходы и к решению вопроса о протяженности парастернальных полей облучения. Общепринятая методика предполагает, что верхняя граница поля включает ЛУ I межреберья, а нижняя заканчивается на V ребре. С другой стороны, Veronesi и соавт. (2008) отмечают, что у больных с локализацией опухоли в верхних квадрантах молочной железы ощутимый риск поражения имеется только в отношении парастенальных ЛУ, расположенных в I–III межреберьях, а при новообразованиях нижних квадрантов – в III–V межреберьях.
Одним из путей решения указанных противоречий является определение путей лимфооттока от опухоли у каждой отдельной пациентки, что несомненно позволит оптимизировать объем регионарной ЛТ и адаптировать ее к нуждам конкретной больной. В основу представленного исследования легли данные об использовании радионуклидной визуализации индивидуальных путей лимфооттока (РВПЛО) от РМЖ для планирования облучения регионарных ЛУ. На их основе выполнен сравнительный анализ топографии стандартных радиационных полей с полями облучения, сформированными с учетом данных об индивидуальных особенностях лимфооттока от РМЖ, полученных с помощью РВПЛО.
Материал и методы
Выполнен ретроспективный анализ результатов лимфосцинтиграфии 86 больных РМЖ, обследованных в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 22.05.2008 по 6.03.2009. У всех больных, вошедших в исследование, диагноз РМЖ был установлен цитологически и/или морфологически в предоперационном периоде и подтвержден при морфологическом исследовании гистологического материала, полученного во время операции. Во всех случаях РВПЛО выполнялась перед проведением хирургических вмешательств, в т. ч. экцизионной биопсии. Пациентки с предшествовавшими хирургическими манипуляциями на молочной железе исключались из анализиумой группы.
РВПЛО выполнялась в виде серии статических изображений, полученных через 5–30, 240 и 480–720 минут после введения 99 mTc-наноциса – коллоидного радиофармпрепарата (РФП) с диаметром частиц не более 80 нм. После приготовления РФП, согласно стандартному протоколу, рекомендованному производителем, 100–150 МБк меченых коллоидов в объеме от 0,1 до 1,0 мл вводились непосредственно в опухоль. В течение первых 30 минут после введения РФП выполнялись статические исследования с интервалом 5–10 минут до момента появления изображения ЛУ. Отсроченные сцинтиграммы производились через 240–720 минут после введения РФП. При обнаружении очагов гиперфиксации РФП все ЛУ, накопившие радиоколлоиды, рассматривались в качестве регионарных по отношению к имеющейся опухоли молочной железы. В этом случае проведение ЛТ в соответствии с индивидуальной топографией лимфооттока предполагает облучение только тех областей, в которых визуализируются регионарные ЛУ, представленные очагами гиперфиксации меченых наноколлоидов.
При планировании стандартной ЛТ основным фактором, определяющим топографию радиационных полей, является локализация опухоли в молочной железе. У пациенток с РМЖ, находившимся в наружных квадрантах, выполнялась ЛТ на область расположения подмышечных, подключичных и надключичных ЛУ, при внутренней локализации опухолевого процесса объем лучевой терапии расширялся и включал парастернальные ЛУ, находящиеся в I–V межреберьях с обеих сторон.
На заключительном этапе у каждой больной, вошедшей в исследование, проводился сравнительный анализ топографии радиационных полей, сформированных по стандартной методике и по методу, основанному на определении индивидуальных путей лимфооттока от РМЖ.
Результаты
Наиболее многочисленную группу составили 52 пациентки с наружной локализацией РМЖ. В соответствии со стандартной лечебной тактикой объем облучения у этой категории больных включает область расположения подмышечных, подключичных и надключичных лимфоузлов. Согласно полученным сцинтирафическим данным, лимфоотток в подмышечные ЛУ определялся у всех 52 больных этой группы. Причем в 26 наблюдениях накопление РФП наблюдалось только в ЛУ подмышечной области (рис. 1), что послужило основанием для сокращения объема планируемой ЛТ, который ограничился оставшейся тканью молочной железы и подмышечной областью.
У второй половины больных (26 человек) результаты РВПЛО указывали на наличие транспорта РФП в ЛУ, расположенные в двух или трех различных анатомических регионах. В 13 (25 %) случаях наблюдался отток наноколлоидов в ЛУ подмышечной и поднадключичной областей (рис. 2). Только у этих пациенток стандартный объем облучения полностью соответствовал индивидуальной топографии лимфооттока от опухоли молочной железы. В оставшихся 13 случаях определялись существенные расхождения между локализацией стандартных радиационных полей и расположением регионарных ЛУ, накапливавших РФП после его внутриопухолевого введения. В частности, у 6 (11,6 %) женщин при выполнении РВПЛО визуализировались ЛУ в подмышечной и парастернальной областях (рис. 3), в 7 (13,4 %) наблюдениях – в парастернальной, подмышечной, подключичной и надключичной областях (рис. 4). Наиболее существенной особенностью этой группы больных является наличие лимфооттока в парастернальные ЛУ, что считается нехарактерным для новообразований, расположенных в наружных квадрантах молочной железы. Причем в 6 наблюдениях визуализация парастернальных ЛУ привела к увеличению объема облучения, в 7 оставшихся случаях он был существенно изменен – сокращен за счет исключения из радиационных полей области расположения подключичных и надключичных ЛУ и увеличен за счет облучения парастернальных ЛУ. Таким образом, при использовании результатов РВПЛО у половины пациенток с новообразованиями, локализованными в наружных квадрантах молочной железы, объем облучения регионарных ЛУ может быть уменьшен, в четверти случаев он соответствует топографии стандартных радиационных полей, а у оставшейся четверти больных должен включать парастернальные ЛУ.
Стандартная методика ЛТ при внутренней и центральной локализации РМЖ предполагает использование радиационных полей, покрывающих область расположения парастернальных, подмышечных, подключичных и надключичных ЛУ [11, 20, 21]. Согласно данным РВПЛО, выполненной 34 пациенткам с внутренней или центральной локализацией РМЖ, соответствие между индивидуальной топографией регионарных ЛУ и стандартными радиационными полями обнаружено только в 5 (14,7 %) случаях – во всех 5 наблюдениях отмечено накопление РФП в ЛУ подмышечной, парастернальной, подключичной и надключичной областей (рис. 4). У 12 (35,3 %) пациенток определялся лимфоотток только в ЛУ подмышечной области (рис. 1), что позволило значительно сократить запланированный объем облучения. В 7 наблюдениях (20,5 %) при проведении сцинтиграфического исследования было получено изображение ЛУ парастернальной и подмышечной областей (рис. 3), в 8 (23,5 %) – ЛУ подмышечной, подключичной и надключичной областей (рис. 2). У всех указанных больных данные РВПЛО позволили уменьшить объем облучения при сравненнии с топографией стандартных радиационных полей, причем у 7 пациенток из зоны лучевой терапии были исключены парастернальные ЛУ, а также прилежащие к ним крупные сосуды и миокард. В целом планирование ЛТ с учетом индивидуальных особенностей лимфооттока от новообразований молочной железы центральной и внутренней локализации обеспечило условия для существенного сокращения объема лучевой терапии у 85,3 % обследованных больных РМЖ.
Обсуждение результатов
Как уже указывалось выше, ЛТ является неотъемлемым компонентом комплексной терапии больных РМЖ. Вместе с тем современные взгляды на оптимальный объем облучения регионарных ЛУ достаточно противоречивы. Примером этого могут служить результаты опроса 3401 члена Американской ассоциации радиоонкологов (ASTRO) и 2608 членов Европейского радиоонкологического общества (ESTRO), проведенного Taghian и соавт. в 2004 г. [16]. Ответы респондентов на вопрос о целесообразности включения в радиационные поля парастернальных ЛУ показали существенные расхождения во взглядах на эту проблему у представительей различных радиологических школ. Принимая во внимание результаты многочисленных многоцентровых исследований, указывающих на повышенный риск поражения парастернальных ЛУ у больных с центральной и внутренней локализацией РМЖ и пациенток с метастатическими изменениями в подмышечных ЛУ [12, 13, 15 19, 20], большинство специалистов учитывали эти факторы при принятии решения о необходимости облучения парастернальных ЛУ.
Вместе с тем влияние традиций и национальных рекомендаций в ряде случаев оказалось значительно сильнее. К примеру, респонденты из Великобритании даже в случае неблагоприятного сценария (внутренняя локализация РМЖ, поражение подмышечных ЛУ) склонялись к необходимости ЛТ на область парастернальных ЛУ только у 6–8 % больных. Напротив, их французские коллеги высказывались в пользу указанной тактики более чем в 70 % случаев, причем значительная часть из них подчеркивали необходимость облучения парастернальных ЛУ у всех больных с изменениями в подмышечных ЛУ, в т. ч. при наружной локализации РМЖ [16].
Многообразие подходов к вопросу о целесообразности облучения парастернальных ЛУ имеет объективные основания, т. к. результаты многоцентровых исследований указывают на отсутствие достоверных различий в выживаемости больных после расширенной и обычной мастэктомии [19], а также после профилактического облучения парастернальных ЛУ [2, 21]. Кроме того, результаты проведения расширенной мастэктомии не подтверждают наличия выраженной взаимосвязи между локализацией новообразований молочной железы и частотой опухолевых изменений в парастернальных ЛУ, которая колеблется в пределах 13,3– 35,3 % при РМЖ, расположенном в наружных квадрантах молочной железы, и 19,5–32,6 % – при внутренней локализации процесса [3, 4, 9].
С другой стороны, имеются указания на более низкие показатели безрецидивной и общей выживаемости у больных с центральной и внутренней локализацией РМЖ [6, 8, 17], которые в крупных исследованиях достигают порога статистической значимости [8, 24]. Интересные результаты получили Yao и соавт. [22], показавшие, что у больных с наличием лимфооттока в парастернальные ЛУ отмечается существенное ухудшение показателей безрецидивной и общей выживаемости, особенно в группе пациенток с метастатическим поражением подмышечных ЛУ, т. е. в тех случаях, когда возможность опухолевых изменений в парастернальных ЛУ наиболее велика. В этом случае показатели общей и безрецидивной выживаемости пациенток с сцинтиграфическими признаками лимфооттока в парастернальные ЛУ и без таковых составляют 71 против 91 % и 69 против 84 %. Иначе говоря, у больных с поражением подмышечных ЛУ наличие сцинтиграфических признаков лимфооттока в парастернальную область увеличивает вероятность неблагоприятных исходов почти в 3 раза. В связи с этим особого внимания заслуживают данные Veronesi и соавт. [21], показавших, что у больных с морфологически доказанными метастазами в парастернальные ЛУ проведение ЛТ способствует существенному улучшению прогноза: общая и безрецидивная выживаемость этой категории больных не отличается от выживаемости пациенток без изменений в парастернальных ЛУ. Полученные нами данные указывают на более высокую (35,2 %) вероятность лимфооттока в парастернальную область у больных с внутренней и центральной локализацией РМЖ. Однако у пациенток с наружной локализацией опухолевого процесса вероятность лимфооттока в парастернальные ЛУ оказалась не намного ниже и достигла 25 %. Причем в соответствии с литературными данными при морфологическом исследовании визуализированных парастернальных ЛУ вероятность обнаружения метастатических изменений в них составляет 9–20 % [7, 5, 16, 21], т. е. от 3 до 7 % больных с внутренней и от 2 до 5 % пациенток с наружной локализацией РМЖ в момент установления диагноза имеют изменения в ЛУ парастернальной области. Очевидно, что именно эта категория больных нуждается в их профилактическом облучении, в тех же случаях, когда биопсия ЛУ не выполняется, представляется оправданной ЛТ на все зоны, содержащие ЛУ, визуализированные при РВПЛО.
Неоднозначным представляется ответ на вопрос о целесообразности облучения под-, надключичных ЛУ [10, 11, 13]. По данным Veronesi и соавт. [20], риск поражения под-, надключичных ЛУ при изменениях в подмышечных ЛУ составляет в среднем 16,4 % и достигает 20,2–30,1 % среди больных с Т2–Т3 РМЖ. С другой стороны, имеются указания на относительно небольшую вероятность рецидивирования РМЖ в подключичной и надключичной областях, которая не превышает 3–5 % [10, 13]. Полученные нами данные указывают на то, что лимфоотток в ЛУ указанной локализации наблюдается у 38 % обследованных больных вне зависимости от локализации РМЖ, что позволило нам отказаться от проведения ЛТ на данную анатомическую область у оставшихся 62 % женщин.
Таким образом, определение топографии радиационных полей в соответствии с данными РВПЛО позволяет сократить объем ЛТ у 50 % пациенток с наружной и 85,3 % с внутренней локализацией РМЖ, Кроме того, среди 25 % обследованных результаты РВПЛО указывали на необходимость увеличения или существенного изменения объема облучения.
Информация об авторах:
Канаев С.В. – руководитель отдела радиационной онкологии и лучевой диагностики
ФГУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Минздравсоцразвития РФ.
E-mail: oncl1@rion.spb.ru;
Новиков С.Н. – ведущий научный сотрудник отделения радиационной онкологии и лучевой диагностики
ФГУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Минздравсоцразвития РФ;
Криворотько П.В. – кандидат медицинских наук, начальник медицинской части
ФГУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Минздравсоцразвития России;
Семиглазов В.Ф. – член-корр. РАМН, профессор, руководитель хирургического отдела и отделения
опухолей молочной железы ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России.
E-mail: ssemiglazov@mail.ru;
Жукова Л.А. – врач-радиолог отделения радиационной онкологии и лучевой диагностики
ФГУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Минздравсоцразвития РФ;
Зотова О.В. – врач-радиолог отделения радиационной онкологии и лучевой диагностики
ФГУ “НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова” Минздравсоцразвития РФ
