Витаминодефицитные состояния – актуальная проблема современной медицины, затрагивающая около 2 млрд человек во всем мире [1]. В 2012 г. экспертной группой центра «Копенгагенский консенсус» вопрос профилактики и коррекции гиповитаминозов был определен как приоритетная задача глобального здравоохранения. Наиболее уязвимой группой населения является детская популяция. Практически во всех регионах Российской Федерации недостаток отдельных витаминов среди детей достигает 70–100%. Результаты исследований Института питания РАМН указывают на значительную недостаточность потребления и нарастающий дефицит витаминов С, А, Д, Е, фолиевой кислоты, витаминов группы В более чем у 40% детей [2, 3].
Распространение витаминодефицитных состояний среди детей связано главным образом с дефицитом витаминов у матерей в период беременности, физиологически обусловленным функциональным нарушением кишечника у новорожденных, нерациональным вскармливанием детей грудного и раннего младшего возраста, неправильной кулинарной обработкой продуктов питания, гиподинамией.
В педиатрической практике выделяют группы риска по развитию дефицита витаминов [4]: дети раннего возраста и подростки в период интенсивного роста и развития; дети-спортсмены, имеющие интенсивные физические нагрузки; дети с острыми инфекционными заболеваниями, патологией органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы; часто болеющие дети. В зоне риска по гиповитаминозам также находятся пациенты, длительно принимающие антибактериальные, слабительные средства, диуретики; дети, проживающие в семьях с низким социально-экономическим уровнем.
Обращает на себя внимание тот факт, что недостаток витаминов регистрируется не только зимой и весной, как принято считать, но и в летне-осенние периоды. В результате у большин-ства населения России формируется круглогодичный тип гиповитаминоза. Одновременно с этим выявляемый дефицит затрагивает не один витамин, а несколько витаминов разных групп, приводя к состоянию полигиповитаминоза.
Не вызывает сомнений, что низкий уровень витаминов оказывает отрицательное влияние на состояние и функционирование всех органов и систем. Дефицит витаминов у детей приводит к нарушениям обмена веществ, работы иммунной системы, что уменьшает толерантность к патогенной микрофлоре и повышению общей заболеваемости. Следствием гиповитаминозов является снижение умственной и физической работоспособности, торможение темпов роста и психического развития. У новорожденных детей, чьи матери в период беременности испытывали дефицитные состояния, связанные с недостаточным поступлением и усвоением витаминов и витаминоподобных соединений, повышен риск возникновения внутриутробной инфекции и задержки внутриутробного развития [5].
В последнее время внимание клиницистов направлено на гиповитаминозы, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов, таких как А, Е и D. Указанные вещества играют важную эссенциальную роль для реализации генетической программы, формирования клеточных мембран и органелл, обеспечивая функцию нормального роста и полноценного развития детского организма.
Витамины А и Е – основные компоненты антиоксидантной системы, обеспечивающие полноценное функционирование клеточных мембран нервной и иммунной систем, повышая устойчивость организма к инфекциям. У детей механизмы антиоксидантной защиты несовершенны, что обусловлено физиологическими особенностями детского организма. Особую опасность для них представляет неконтролируемое усиление процессов свободнорадикального перекисного окисления липидов, которое служит одним из основных звеньев патогенеза заболеваний легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней органов ЖКТ, сахарного диабета. Кроме того, имеются данные, согласно которым сниженная обеспеченность витаминами А и Е тесно связана с увеличением массы тела, повышенным риском развития бронхиальной астмы, головными болями напряжения и миопией [6].
В последние годы увеличилось число людей, имеющих недостаток витамина А, особенно в детской популяции. Так, по данным ряда исследований, дефицит указанного витамина наблюдается примерно у 190 млн детей во всем мире, а на территории России – у 70% детей в возрасте от 3 до 14 лет [6].
Витамин А (ретинол) поступает в организм с пищей, в т.ч. в виде предшественника β-каротина. Ретинол обладает рядом важных функций: принимает участие в синтезе стероидных гормонов, обладает иммуностимулирующим действием, способствуя выработке защитных факторов иммунной системы (интерферона, лизоцима, иммуноглобулина А), видоизменяет зрительный пигмент родопсин в сетчатке глаза. Современные исследования, изучавшие влияние витамина А на организм ребенка, продемонстрировали его терапевтический эффект, связанный с влиянием на клеточный и гуморальный иммунитет, при различных инфекционных заболеваниях (туберкулез, пневмония, кишечные инфекции) [8, 9]. Применение витамина А в неонатологии может предотвращать формирование бронхолегочной дисплазии у новорожденных, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела [10].
На недостаток витамина А в организме указывают сухость и изъязвления роговой оболочки глаз, отек конъюнктивы и нарушение сумеречного зрения [5]. У детей дефицит ретинола проявляется замедлением роста, кератозом эпителия с поражением органов ЖКТ, мочеполовой и дыхательной систем. Опубликованы данные, указывающие на случаи респираторного дистресс-синдрома новорожденного и дилатации аорты у детей, рожденных от матерей с дефицитом витамина А, развитие патологии билиарной системы с преимущественным поражением печени, развитие ожирения и связанных с ним заболеваний, включая инсулинорезистентность [11, 12].
Витамин Е (токоферол), как и ретинол, служит важнейшим биологическим антиоксидантом, обладающим мембраностабилизирующим действием и иммунорегулирующей функцией: стимулирует синтез антител за счет угнетения Т-супрессоров, повышает фагоцитарную активность нейтрофильных клеток. Токоферол защищает центральную нервную систему от оксидативного повреждения. В связи с этим обоснованно его применение при когнитивных расстройствах, нарушениях памяти и концентрации внимания, психоэмоциональных расстройствах у детей [13]. В различных регионах Российской Федерации более 30% детей страдают от дефицита токоферола [6].
Особенно актуальна в рамках гиповитаминозов у детей проблема дефицита витамина D, недостаточность которого на сегодняшний день приняла масштабы пандемии. В России рас-пространенность дефицита витамина D составляет от 43 до 63%, среди детского населения – от 48 до 100% [14, 15]. При этом гиповитаминоз регистрируется не только у младенцев, но и у детей более старшего возраста, включая пубертатный период. Основной физиологической функцией витамина D является регуляция фосфорно-кальциевого обмена и обеспечение минерализации костной ткани. Но к сегодняшнему дню установлены его другие эффекты, в частности воздействие на процессы воспаления и противоинфекционный иммунитет. Витамин D прини-мает участие в стимуляции секреции интерлейкина-4, подавлении воспалительной активности Т-лимфоцитов, регуляции роста и апоптоза клеток [16]. Витамин D может применяться с целью профилактики и лечения инфекционных заболеваний, например при хроническом риносинусите, пневмонии, гриппе, вирусных гепатитах у детей и т.д. В ряде исследований показано, что применение витамина D способствует восстановлению миелиновых оболочек нейронов, поэтому его можно включать в комплексную терапию рассеянного склероза. Как у детей, так и у взрослых кальциферол участвует в регуляции артериального давления и сердечного ритма [17]. Имеется достаточно много данных о регенеративных эффектах витамина D на кожу и ткани организма при псориазе и атопическом дерматите [15].
Главными факторами, определяющими достаточный уровень витамина D в организме, являются ультрафиолетовое излучение и поступление витамина с пищей. Большая часть вита-мина D вырабатывается в коже под действием солнечных лучей. Однако на территории Российской Федерации достаточно длительный период времени солнечная инсоляция снижена. Кроме того, детям младше шести месяцев жизни не рекомендуется прямое пребывание на солнце, а в ряде случаев инсоляция может повышать риск развития рака кожи. Одновременно с этим, как показано в исследованиях, грудное молоко современных женщин не способно обеспечить суточную потребность ребенка в витамине D, т.к. в 1 литре грудного молока содержится не более 80 МЕ витамина [15]. Основную группу риска по развитию гиповитаминоза витамина D представляют дети младшего возраста и подростки, что связано с высоким темпом роста скелета и гормональной дисрегуляцией и, соответственно, с высокой потребностью в данном витамине.
По современным представлениям, дефицит витамина D служит предиктором развития остеопороза, сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии, аутоиммунных заболе-ваний [18]. Но наиболее частым проявлением гиповитаминоза витамина D является развитие рахита. С 2017 г. в практику врачей-педиатров внедрен проект национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы и коррекции», где определены режимы дозирования витамина D c учетом возраста, особенностей периода новорожденности (доношенный, недоношенный ребенок), а также целей применения (лечение или профилактика) [19].
В последнее время особое внимание уделяется влиянию омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) на функционирование органов и систем детского организма. На сегодняшний день доказано влияние омега-3 ПНЖК на воспалительные и аллергические реакции. Противоаллергическая роль жирных кислот заключается в снижении выработки медиаторов воспаления из тучных клеток и устранении основных симптомов аллергии: насморка, зуда, отека, одышки [20]. Омега-3 ПНЖК также обладают антиагрегационной и антиоксидантной активностью, улучшают эндотелиальную функцию и инотропную функцию миокарда. Все эти эффекты особенно важны для детей с врожденными пороками сердца и патологией системы гемостаза, включая тромбозы. Имеются данные о положительном влиянии омега-3 ПНЖК на детей, чьи матери во время беременности и грудного вскармливания принимали омега-3: дети менее подвержены инфекционным и аллергическим заболеваниям, обладают высоким когнитивным и интеллектуальным потенциалом [20].
К основным источникам омега-3 ПНЖК относятся морепродукты (морские водоросли, жирные сорта морских рыб). Но проблема заключатся в том, что детям раннего возраста, особенно с отягощенным аллергологическим анамнезом, строго не рекомендуется употреблять в пищу морепродукты. Поэтому важно восполнять дефицит жирных кислот препаратами, содержащими омега-3.
В современных условиях жизни практически невозможно избежать дефицита витаминов, а детский рацион полностью не покрывает их суточную потребность, в связи с чем необходим регулярный дополнительный прием поливитаминных препаратов. При этом предпочтение следует отдавать комплексам, максимально сбалансированным по составу. Ранее популярными считались поливитамины, содержащие макро- и микроэлементы. В последние годы прослеживается тенденция к производству отдельных «витаминных» и «минеральных» комплексов, что связано с высокой вероятностью лекарственного взаимодействия между витаминами и минеральными веществами со снижением фармакологической эффективности препарата. Современный витаминный комплекс должен содержать минимальное количество биологически активных веществ и включать в состав только те компоненты, которые повышают терапевтический эффект друг друга. Нельзя забывать, что в педиатрической практике необходимо использовать только «детские» формы выпуска, удобные и безопасные для приема.
