Введение
В соответствии с принципами Международной классификации функционирования (МКФ) при построении реабилитационной программы следует оценивать домены структуры, активности и участия [1]. При этом уровень активности пациентов с цервикальной тетраплегией (ЦТ) включает широкий диапазон действий от базовых, таких, как хватание, перемещение предметов (домены МКФ D440 и D445), до комплексных: как одевание, личная гигиена (домены D520 и D540). Улучшение функции руки вошло в топ приоритетнейших задач 76% пациентов с ЦТ [2].
Хорошо известным для оценки функций спинного мозга (домен структуры МКФ) является Международный стандарт неврологической оценки спинальный травмы, позволяющий оценивать силу мышц руки (ISCSCI, ASIA) [3], а также шкала по оценке общих навыков жизнедеятельности FIM (Functional Independence Measure). (FIM) – популярная чувствительная шкала с хорошей воспроизводимостью [4], при этом было показано, что для пациентов с ЦТ информативна только двигательная субшкала [5]. Хорошо известно, что суммарный двигательный балл (ISCSCI, ASIA) имеет выраженную корреляцию со степенью самообслуживания, оцененной с помощью двигательной субшкалы FIM [6].
Применение обычных кистевых ортопедических тестов в отношении пациентов с ЦТ себя также не оправдывает, т.к. они зачастую имеют слишком минимальные остаточные функции или используют типичные компенсаторные паттерны, например наружную ротацию плеча при попытке разгибания предплечья, разгибание кисти при попытке сгибания пальцев [7]. Одна из возможностей измерения – это использование стандартных двигательных заданий, наиболее связанных с функциями верхних конечностей – функциональные тесты «кисть–рука». Их целью стала помощь в выборе стратегии лечения и оценке ее эффективности (увеличение силы захвата или все-таки независимости в навыках ADL). По сути, что выбрано целью лечения, то и должно измеряться [8]. Важными параметрами хорошего теста являются его воспроизводимость, которая позволяет связать изменения в тесте с результативностью лечения, валидность (измеряет ли тест, то что он должен измерять) и чувствительность (способность определять минимальные изменения функции). С целью оптимальной оценки сохранных двигательных функций у пациентов с ЦТ следует использовать только валидированные для ЦТ тесты и шкалы [6].
На современном этапе развития российской реабилитации важным аспектом является внедрение чувствительных и релевантных шкал и тестов для оценки функции «кисть–рука» у пациентов с цервикальной тетраплегией.
Цель настоящего исследования: выявление факторов, влияющих на функцию верхней конечности и кисти пациентов с цервикальной тетраплегией с помощью теста Ван-Люшот.
Методы
В исследование вошли 217 пациентов, проходивших курс стационарной реабилитации в РЦ «Преодоление» в 2014–2018 гг. Критерии включения: повреждение шейного отдела позвоночника давностью более 1 года, подписание информированного согласия об участии в исследовании. Критерии невключения: острые или обострение хронических инфекционных или соматических заболеваний, невозможность пациента находиться в кресле-коляске в сидячем положении менее 3 часов подряд. Медиана возраста пациентов составила 28,0 (28,0–48,0) лет. Распределение по возрасту получения травмы показало доминирование в группе пациентов 20–30-летнего возраста (см. рис. 1). Давность повреждения составила 3,0 (3,0–10,0) года, число мужчин – 165 (76%) и соответственно – 52 (24%) женщины. По уровню неврологического повреждения пациенты распределились с С3 по D1-сегменты спинного мозга; по типу повреждения – от A до E (ASIA), при этом полное повреждение было у 141 пациента, неполное – у 76 (B – 19; C – 44; D – 11; E – 2). Причиной спинального повреждения на шейном уровне в 103 (48%) случаях было ныряние на мелководье, в 64 (30%) – дорожно-транспортное происшествие, в 27 (13%) – падения, в 5 (3%) – спортивные травмы, в 12 (6%) – нетравматические виды повреждений (опухоль, дегенеративный стеноз, нарушение спинального кровообращения, врожденные аномалии).
Пациенты классифицировались по структурному принципу в соответствии с международным стандартом неврологической классификации травмы спинного мозга Американской Ассоциации спинальной травмы (American Spinal Cord Injury Association, 2003) [3], оценивались навыки жизнедеятельности с помощью двигательной субшкалы FIM (FIMm), которая имеет 7-балльную шкалу оценки каждого двигательного задания (всего 13 пунктов), при этом прямое отношение к функции руки имеют домены самообслуживания (6 пунктов) и мобильности (3 пункта) [5]. Оценка функции кисти и руки выполнялась с помощью теста Ван-Люшот (VLT – Van Lieshout test) [9].
VLT дает объективную количественную оценку качества выполнения актуальных ежедневных двигательных заданий. Полная версия теста содержит 19 заданий, которые покрывают практически все сферы жизнедеятельности пациента с ЦТ. Выделяются 5 блоков: общие движения руками и телом, позиционирование и стабильность руки в пространстве, открытие и закрытие пальцев, захват и отпускание предметов, манипулирование предметами. Оценка производится по 6-балльной шкале (0–5 баллов). Описание теста можно найти по адресу: http://www.irv.nl/. Короткая версия для научных исследований содержит 10 заданий, коррелирует с полной версией (r=0,90–0,93) [10]. Это воспроизводимый и валидный тест для оценки функции верхней конечности пациентов с ЦТ, межоценочная воспроизводимость высокая (ICC=0,98–0,99), критерий валидности Спирмена по отношению к стандарту (Grasp-Release test) великолепный (r=0,87–0,90), прекрасная внутренняя согласованность – степень однородности состава заданий (Cronbach’s alpha=0,91) и хорошая чувствительность к изменениям во время реабилитации [11]. Тест также дает информацию о стратегии, используемой пациентом при выполнении ежедневной активности.
Десять активностей короткой версии включают функциональное вытягивание руки вперед «reaching», подъем руки вверх по дуге, закрытие большого пальца, открытие большого пальца, захват большим пальцем, сила большого пальца, открытие 2–5 пальцев, сила 2–5 пальцев, захват ручки для письма, зажигание спички, открытие бутылки (табл. 1).
Оценка производится с каждой стороны (5 – наилучшая кисть, 0 – наихудшая), максимально возможная сумма баллов – 100, время проведения теста составляет 25–35 минут. Принципы оценки: ранжирование качества выполнения задания от сложного к простому, при этом задание, выполненное без опоры пациента на спинку кресла-коляски одной рукой оценивается выше, чем обеими, активное хватание – выше, чем пассивное, реципрокное спонтанное неподготовленное – выше, чем нуждающееся в подготовке; быстрое и свободное – выше, чем медленное, неловкое. Важно отметить, что оценка функции кисти производится, только когда пациент может сидеть в кресле-коляске 3 часа и более.
В основу реабилитационного лечения входили систематические дозированные физические и ортостатические нагрузки, занятия с кистевым эрготерапевтом.
По окончании курса пациенты повторно тестировались по шкалам FIMm и VLT. Полученные результаты обрабатывались методами статистического анализа при помощи статистического пакета Statistica 10,0. В большинстве наблюдений имелось ненормальное распределение данных, что определило их представление в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом в 25 и 750/00 (процентилей). Уровень значимости принятия нулевой гипотезы был принят менее 5%.
Результаты
При построении корреляционной матрицы была показана умеренная и сильная степень корреляции между переменными, характеризующими степень неврологического дефицита, и уровнем независимости в базовых и комплексных навыках рутинной жизнедеятельности (табл. 2).
Неврологический уровень имеет значимую корреляцию с двигательным баллом по шкале ASIA (0,68). Следует отметить высокую степень корреляции между VLT и FIMm: R2=0,79 в первом измерении, 0,80 – во втором измерений, а также высокую корреляцию между начальным и конечным показателями по каждой шкале: VLT – 0,99; FIMm – 0,96. Обращает на себя внимание наличие слабой корреляционной связи между возрастом и VLT (0,25) и FIM (0,22).
Множественный регрессионный анализ показал зависимость между VLT и ASIAarm (p=0,00), неврологическим уровнем (p=0,02), полнотой повреждения спинного мозга (p=0,00). Коэффициент множественной корреляции R=0,81; коэффициент детерминации R2=0,65; скорректированный коэффициент детерминации R2=0,66. Таким образом, уравнение регресса объяснило 65% вариаций. Анализ остатков показал нормальное распределение (критерий Колмогорова–Смирнова, d=0,07; p>0,2; рис. 2)
Значения VLT зависело от неврологического уровня и прогрессивно нарастало с его опусканием: С3 (n=1) – 91,0; C4 (n=15) – 25,3; C5 (n=39) – 23,3; C6 (n=84) – 38,8; C7 (n=58) – 62,5; С8 (n=13) – 76,9; D1 (n=7) – 95,6 балла. Схожая ситуация наблюдалась и со значением FIMm, который аналогичным образом нарастал: С3 (n=1) – 55,0; C4 (n=15) – 26,3; C5 (n=39) – 29,6; C6 (n=84) – 41,8; C7 (n=58) – 58,8; С8 (n=13) – 61,6; D1 (n=7) – 71 баллов. При анализе распределения VLT в зависимости от полноты и уровня повреждения (табл. 3) обратило на себя внимание взаимное влияние обоих параметров. Так, пациенты с полным повреждением существенно отличались от пациентов с неполным, в то время как пациенты с полным (А-тип) имели значительные различия в зависимости от неврологического уровня. Значение AISA для верхней конечности (ASIAarm) составило 22 (16,0–32,0) балла.
Распределение основных изучаемых признаков было преимущественно ненормальным (критерий Колмогорова–Смирнова, d) ASIAarm (d=0,95); VLT1 1 (d=0,09; p<0,01); VLT2 (d=0,096; p<0,05); FIMm1 (d=0,092; p<0,10); FIMm2 (d=0,098; p<0,05; табл. 4).
Попарное сравнение данных VLT и FIMm до и после реабилитации показало их значимые однонаправленные изменения, что на фоне их высокой взаимной корреляции позволяет считать VLT высокочувствительным (рис. 3).
Обсуждение
Было показано, что функция верхней конечности пациентов с ЦТ в большей степени определяется выраженностью неврологического дефицита, что не противоречит мнению наших коллег [12]. При этом двигательный уровень, балльная оценка двигательной функции верхней конечности обладают более высоким прогностическим значением, чем неврологический уровень [13]. Наш опыт показал, что наличие контрактур в суставах кисти, спастичность, дебют повреждения спинного мозга в позднем возрасте приводят к изменению механических свойств кисти, столь необходимых при формирования функционального тенодеза [14]. Феномен позднего начала или неадекватности реабилитационного пособия также вносит свой негативный вклад в степень функцио-нальной независимости данной категории пациентов. Так, R.D. Zafonte et al. [15] показалb, что пациент с двигательным уровнем С7 хотя бы с одной стороны тела может быть полностью независимым при приеме пищи. Это в свою очередь определяет некоторую нижнюю границу реабилитационного потенциала у данной группы пациентов.
Выводы
Функциональное состояние кисти и верхней конечности пациентов с ЦТ, оцененных с помощью теста Ван Люшот, зависит от объема неврологического дефицита. Данный тест показал себя доступным и эффективным инструментом, объективизирующим и направляющим течение реабилитационного процесса. Это в свою очередь подтверждает целесообразность и необходимость применения теста Ван-Люшот в практике эрготерапевта.
