Бронхиальная астма (БА) представляет собой гетерогенное состояние, в основе которого лежат хроническое персистирующее воспаление и структурные изменения с эпизодически возникающими периодами обострений, во время которых наиболее ярко выражены клинические симптомы и нарушения легочной функции. Улучшение понимания сущности БА, нарушений в легких при этом заболевании, их влияния на механику дыхания, а также новые данные об изменениях в иммунитете, формировании воспаления, необратимых повреждениях легких сопровождаются изменениями в определении и классификации астмы, изменением фармакотерапии и тактики ведения больных.
Связь обострений с аллергенами, наличие общих черт с анафилаксией, иммунологические и генетические исследования привели к рассмотрению БА как аллергической болезни. За основу определения астмы в 1960-е гг. был взят такой кардинальный признак, как обратимая обструкция дыхательных путей. Далее акцент был сделан на гиперреактивности дыхательных путей как особенности, обычно присутствующей при БА. Однако указанный признак оказался неспецифичным, т. к. у ряда людей с клинической картиной астмы может быть нормальная бронхиальная реактивность или она повышена в отсутствие БА. Новые данные о роли хронического воспаления в развитии заболевания показали, что у чувствительных людей оно вызывает симптомы, которые обычно сочетаются с широко распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, обратимой спонтанно или под влиянием терапии. В Международном докладе о диагностике и лечении астмы (GINA) это положение было включено в определение заболевания [1]. Три компонента: хроническое воспаление, обратимая обструкция и увеличенная бронхиальная реактивность, формируют основу для современного определения и понимания природы БА [2]. Они также представляют собой патофизиологическую основу возникновения симптомов астмы: свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди, кашля и продукции мокроты, по которым врачи клинически диагностируют это заболевание. В определении, которое представлено в Национальной программе “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” [3] отмечается аллергический характер заболевания, при котором сенсибилизация к аллергенам и продолжающееся воздействие ведут к клиническим проявлениям БА в результате развития воспаления дыхательных путей, обратимой обструкции и увеличенной бронхиальной реактивности. Однако известно, что существуют случаи астмы с неаллергическим воспалением дыхательных путей. Эти неаллергические механизмы в настоящее время недостаточно поняты. Выраженность воспаления определяет тяжесть клинических проявлений, их вариабельность, особенности манифестации у каждого конкретного пациента. Среди больных БА выделяются особенности течения в отдельных когортах, обусловленные преимущественным воздействием различных триггерных факторов, что в сочетании с наследственной предрасположенностью формирует определенные фенотипы, ту или иную степень бронхиальной гиперреактивности и обструкции.
Проблема БА чрезвычайно актуальна для детей. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям внимание было сосредоточено на увеличении угрозы астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие.
С момента создания первых руководств по БА их целью было минимизировать симптомы, улучшить легочную функцию и предотвратить обострения [1]. В связи с важностью определения перспектив пациента и отсутствием четких корреляций между воспалением, легочной функцией и симптомами в клинических работах и клинической практике было обращено внимание на оценку “контроля астмы”. Рекомендации ведущих специалистов были направлены на гармонизацию определений и контроля астмы для обеспечения возможности сопоставления различных исследований. Члены Европейского респираторного (ERS) и Американского торакального общества (ATS) опубликовали в 2008 г. результаты Кокрейновского обзора рандомизированных контролируемых исследований, проведенных с 1998 по 2004 г., содержащих термины “контроль астмы”, “тяжесть астмы” и “обострение астмы” [4]. Цель данной работы состояла в выработке четких определений контроля, тяжести и обострения БА для будущих исследований и клинической практики.
Контроль БА подразумевает уменьшение или ликвидацию различных проявлений заболевания с помощью терапии и включает два компонента: уровень клинического контроля астмы, который оценивается по выраженности симптомов, включая способность пациента выполнять ежедневную жизненную деятельность с достижением оптимального качества жизни; уменьшение риска таких исходов, как обострение, плохой контроль, прогрессирующее снижение легочной функции, развитие побочных эффектов терапии. Это определение было предложено для использования в глобальной оценке симптомов астмы, эффективности назначенной терапии, состояния легочной функции, частоты и тяжести обострений.
Однако в настоящее время критерии контроля астмы все еще широко варьируются в различных исследованиях. Современные клинические и исследовательские определения “тяжелой астмы” и “легкой астмы” фокусируются в основном на интенсивности требуемого лечения [2, 4]. Они отличаются от ранее использованных определений тяжести [1], базировавшихся на активности заболевания, выраженности его клинических проявлений до начала терапии. При этом нет “золотого” стандарта определения контроля астмы, не существует ключевого критерия, который может быть рекомендован для оценки ответа на лечение. Используемая в ряде исследований “глобальная оценка врача” также не является абсолютным стандартом [5]. Кроме того, сегодня нет четких указаний по вопросу интегрирования двух компонентов контроля БА в общую оценку контроля этого заболевания. Очевидно, пациент может сам оценивать уровень контроля имеющейся у него астмы. Однако такая оценка будет зависеть от его способности определять оптимум изменений на фоне терапии, что может существенно отличаться от врачебного заключения [4], особенно в педиатрической практике.
В прошлом уровень контроля часто описывался с использованием таких полуколичественных терминов, как “общий”, “хороший”, “плохой”, или применялись относительные термины, ранжировавшиеся от “лучше достигаемый”, “оптимальный” до “нежелательный” или “неприемлемый”. Однако трактовка таких определений затруднительна, т. к. они базируются на субъективных оценках пациента и врача. Тот или иной уровень контроля может быть приемлемым для одного больного или врача и неприемлемым для другого. Поэтому, когда речь идет о приемлемости контроля, в каждом случае “приемлемость” настоящего статуса пациента должна быть сбалансирована с будущим возможным риском плохого контроля или побочных эффектов, связанных с лечением, и оценки больных и/или их родителей должны быть дополнены данными объективного исследования. Из-за отсутствия валидности и возрастных особенностей пациентов вызывает серьезные вопросы и оценка БА как “контролируемая”, “частично контролируемая” и “неконтролируемая” [2]. Кроме того, уровень контроля может изменяться за относительно короткий период времени в ответ на воздействие аллергенов и инфекции или в ответ на лечение. Да и сам контроль обычно предлагается оценивать за период от одной до четырех недель [6], что не отражает динамики картины заболевания в целом.
Термин “тяжесть БА” используется для описания выраженности клинического статуса или интенсивности симптомов астмы и ее обострений. С современных позиций тяжесть определяется как трудности в контролировании БА лечением. Для пациентов, не получающих глюкокортикостероидную (ГКС) терапию, тяжесть астмы по выраженности симптомов, степени ограничения и вариабельности легочной функции подразделяется на четыре группы: интермиттирующую, легкую персистирующую, среднетяжелую персистирующую и тяжелую персистирующую [2]. После исключения таких модифицирующих факторов, как плохая приверженность лечению, курение, коморбидные заболевания, тяжесть отражает требуемый уровень лечения и состояние активности болезни во время терапии. Следует подчеркнуть, что текущая тяжесть астмы не позволяет точно прогнозировать степень контроля заболевания в результате назначаемого лечения [4]. Прошло почти 15 лет, как по инициативе председателя Российского респираторного общества А.Г. Чучалина ведущими российскими педиатрами была разработана первая Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (1997).
При подготовке версий Национальной программы 1997, 2006, 2008 и 2012 гг. учитывались рекомендации совместного доклада Всемирной организации здравоохранения и Национального института сердца, легких и крови (США) GINA – “Бронхиальная астма. Глобальная стратегия” (1995–2010), а также Европейского респираторного общества и передовой опыт ряда зарубежных стран по лечению БА у детей. Создание педиатрической программы позволило сделать акцент на клинических вариантах течения БА в зависимости от возрастных особенностей детей раннего возраста, дошкольников и подростков, а также на особенностях иммунной системы и метаболизма лекарственных препаратов у детей, что определяет подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам для этой категории больных. Подчеркивается, что варианты течения БА зависят от взаимодействия генетической составляющей и факторов окружающей среды, в итоге формирующих фенотипические особенности астмы в зависимости от возраста, сроков дебюта заболевания и вариабельности лежащего в его основе аллергического воспалительного процесса в бронхах. В 2009–2010 гг. были подготовлены экспертами и утверждены приказами МЗСР РФ новые положения о порядке оказания медицинской помощи детям и взрослым с пульмонологическими и аллергическими заболеваниями, в которых большое внимание уделено БА как на амбулаторном, так и на стационарном этапе. С практической точки зрения в отечественной практике целесообразной была признана классификация БА в первую очередь по тяжести заболевания, т. к. такой подход обеспечивает оптимальный подбор терапевтических мероприятий и план ведения больного. Оценить тяжесть течения БА иногда бывает очень непросто, особенно у детей раннего возраста. Поэтому практически все дети с БА консультируются и наблюдаются специалистами. Определение тяжести БА до начала лечения базируется на оценке клинических и функциональных показателей, и на фоне проводимого лечения уточняется объемом и эффективностью терапии. Для клинициста оценка тяжести является ключевым моментом, т. к. именно это определяет решение основных вопросов лечебной тактики и план ведения больного, а также возможность достижения контроля в краткосрочных и долгосрочных программах. Согласно основным показателям тяжести БА (выраженность дневных и ночных симптомов, частота применения бронхолитиков короткого действия и их эффективность, переносимость физических нагрузок, степень снижения функции внешнего дыхания, вариабельность пиковой скорости выдоха – ПСВ), выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую астму. Течение БА имеет волнообразный характер, выделяются периоды (фазы) обострения и ремиссии. В связи с отсутствием в литературе четких определений интермиттирующей и персистирующей астмы эта характеристика, в основном связанная с повторяемостью обострений, сегодня существенно не влияет на принятие решений. К интермиттирующему варианту относят БА с редкими эпизодами затрудненного дыхания, исчезающими спонтанно или при применении бронхолитиков. Персистирующий вариант течения астмы характеризуется затяжными эпизодами затрудненного дыхания, требующими регулярного назначения бронхолитиков. Независимо от варианта необходимо рассматривать вопрос о назначении базисной противовоспалительной терапии, продолжительность которой будет зависеть от тяжести астмы и возможности достижения контроля [2]. Тяжесть течения БА может меняться под влиянием проводимой терапии, обострения становятся более редкими (интермиттирующими) и легкими, что также является критерием эффективности проводимой терапии.
Выработанная в отечественной педиатрии классификация БА по тяжести позволяет практическим врачам обеспечивать подбор рациональной терапии в различные возрастные периоды, сохранять преемственность при переходе пациентов к взрослым специалистам и проводить адекватную экспертную оценку [2].
Контроль БА стал ключевым понятием Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы пересмотра 2006 г. и предлагается как главный критерий оценки симптомов заболевания [16]. Однако следует отметить, что критерии контроля, хотя и обозначены с 6 лет, касаются преимущественно взрослых.
БА считается хорошо контролируемой, когда достигнуто и поддерживается следующее:
• дневные симптомы отмечаются не более двух раз в неделю;
• нет ограничения активности из-за симптомов БА;
• ночные симптомы отсутствуют;
• использование препаратов неотложной терапии не более двух раз в неделю;
• нормальная функция легких (не является надежным методом для детей младше 5 лет);
• обострения отсутствуют.
Если соотнести данные критерии контроля с исходной тяжестью БА, то для тяжелой астмы и даже части пациентов со среднетяжелым вариантом они отвечают логике достижения контроля. Однако для детей с легкой астмой наличие ночных симптомов и использование препаратов неотложной терапии будет характеризовать неконтролируемое течение, требующее изменений в терапии. Согласно Международному педиатрическому консенсусу PRACTALL, дети (особенно дошкольники) могут иметь одно-два обострения в год и БА может при этом рассматриваться как контролируемая, если у них нет симптомов заболевания вне обострения [7]. Предлагаемые уровни контроля БА, отражающие ответ на проводимую терапию, в педиатрии могут быть использованы как характеристика эффективности назначенного лечения.
В педиатрической практике обострения БА представляют наибольшую опасность для пациентов, вызывают тревогу у детей и их родителей, определяют наибольшие финансовые затраты и идентифицируются как события, отличные от обычного статуса больного, выходящие за рамки обычной для него каждодневной динамики [8]. Для обозначения обострений используются различные термины. Например, в некоторых исследованиях применяется термин “острая тяжелая БА”, в других – “бронхоастматическая атака” и “неэффективность лечения”. К “легким” обострениям БА могут относиться эпизоды с объемом форсированного выдоха за секунду на уровне 30 % от должного [9], хотя, согласно общим установкам, они должны рассматриваться как крайне тяжелые. В клинической практике обострения распознаются как эпизоды, создающие проблемы для пациентов и вызывающие необходимость внесения изменений в лечении. Эти эпизоды значительно различаются по скорости наступления (от нескольких минут или часов до 2 недель) и срокам купирования, их абсолютной тяжести и субъективной переносимости. Клинические явления, вызывающие острый дистресс и серьезные нарушения у одного пациента, могут представлять собой обычный статус для другого.
К тяжелым обострениям относятся события, требующие неотложных мер со стороны пациента и врача для предотвращения серьезных исходов, таких как госпитализация или смерть от астмы. Наиболее часто критерием тяжести является необходимость введения системных ГКС (таблетки, суспензии или инъекции) в течение не менее 3 дней по усмотрению врача [10, 11]. Однако назначение ГКС врачами первичного звена может быть не всегда оправданным, т. к. в значительной степени определяются адекватностью восприятия пациентом явлений обструкции.
Некоторые авторы включают в число критериев обострения обращение пациента за неотложной помощью и/или госпитализацию и даже незапланированные визиты к врачу [10]. В России факт госпитализации не отражает полностью тяжесть обострения. Госпитализация ребенка с БА, особенно в раннем возрасте, может быть связана также с необходимостью контроля его состояния, использования препаратов или устройств, отсутствующих в семье, проведения дополнительных диагностических мероприятий. Во многие определения обострения БА включается снижение ПСВ от 20 до 30 %, как правило, 2 дня подряд, но иногда принимается во внимание 1 день с низкой ПСВ [10, 11]. В некоторых исследованиях критериями были усиление симптомов астмы или повышенное потребление препаратов неотложной терапии – β2-адреноагонистов короткого действия + снижение ПСВ [12].
Среднетяжелые обострения астмы определяются как события, создающие пациенту проблемы, но не являются тяжелыми, хотя и требуют внесения изменений в лечение. Эти события клинически определяются как выходящие за пределы обычных для пациента каждодневных вариаций его статуса. Среднетяжелыми обострениями можно считать также события, требующие дополнительного лечения (пероральные или ингаляционные ГКС, добавление к ингаляционным ГКС β2-адреноагонистов длительного действия/теофиллина) для предупреждения развития тяжелого обострения. Пациенты к среднетяжелым относились в исследованиях, в которых изучалась необходимость удвоения или даже большего увеличения дозы ингаляционных ГКС для уменьшения риска тяжелого обострения [13] БА. В клинических исследованиях применяется ряд критериев легкого обострения астмы: снижение ПСВ на 15 % в утренние часы, уменьшение на 20 % объема форсированного выдоха за секунду [14], увеличение потребности в препаратах для неотложной помощи [11]. Некоторые эксперты считают, что определение “легкое обострение астмы” не должно применяться, т. к. подобные эпизоды находятся в диапазоне изменений для конкретного пациента и современными методами не могут дифференцироваться с транзиторной потерей контроля над БА. Однако у детей, особенно раннего возраста, обострения при легкой БА часто связаны с вирусными инфекциями и принципиально отличаются по клиническим проявлениям от обычного статуса. К сожалению, до настоящего времени нет доступных методов раннего объективного определения бронхиальной обструкции и ее тяжести. В последние годы получил развитие метод бронхофонографии [15].
Многие обострения у детей лечатся с использованием суспензии Пульмикорта через небулайзер или путем увеличения дозы ингаляционных ГКС. До проведения специальных исследований подобные обострения должны рассматриваться как среднетяжелые, а требующие назначения системных ГКС – как тяжелые [4]. Как отмечается в GINA, схема определения контролируемости астмы базируется на мнении специалистов, она не валидизирована, но хорошо коррелирует с информацией, полученной при применении контролирующих вопросников, в частности АСТ и ACQ.
Простые вопросники, основанные на оценке пациентом собственного состояния (или родителями состояния ребенка), позволяют получать объективную информацию об уровне контроля БА в рамках обычной работы врача. В настоящее время доступны валидизированные русскоязычные вопросники ACT, детский ACT, ACQ5, TRACK. Они позволяют выявлять больных с контролируемым или неконтролируемым течением БА и с высокой чувствительностью оценивать изменения контроля заболевания с течением времени.
Тест по контролю над астмой у детей (The Childhood Asthma Test – АСТ детский) предназначен для 4–11-летнего возраста. Детская версия ACT включает четыре вопроса, на которые должен ответить ребенок, характеризуя симптомы заболевания на текущий момент времени (для облегчения понимания эти вопросы имеют наглядную визуальную поддержку), и три вопроса для родителей в отношении состояния ребенка за предшествующие 4 недели. С 12 лет используют взрослый тест АСТ. Тест по контролю над астмой (ACT) и его детский вариант доступны в Интернете в интерактивном режиме (http://www.astmatest.ru). TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) – несложный опросник из 5 вопросов, который может помочь в оценке контроля респираторных симптомов и БА у больных в возрасте от 12 месяцев до 5 лет, заполняется родителем/опекуном ребенка, тогда как интерпретация полученных результатов осуществляется медицинским работником. В данном опроснике была отражена область как риска, так и выраженности нарушений, описанная в основных международных рекомендациях по лечению БА. С 10 лет дети могут самостоятельно использовать тест для оценки контроля астмы ACQ-5, за детей с 6 до 10 лет родители могут заполнить адаптированную версию ACQ – ACQ-IA.
Программа ведения детей с БА предусматривает комплексный подход с назначением широкого круга мероприятий, направленных на достижение стойкой ремиссии и высокого качества жизни всех пациентов вне зависимости от тяжести заболевания. Основные направления программы при БА у детей включают устранение (элиминацию) воздействия причинных факторов; разработку индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии, купирования обострений, реабилитации и диспансерного наблюдения; просвещение и обучение больных детей и членов их семей; профилактику прогрессирования заболевания [3]. Терапия направлена на устранение воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и предупреждение структурной перестройки стенки бронхов. Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия – основные причины тяжелого течения и неблагоприятного прогноза при БА.
Современный подход к лечению определяется знанием алгоритмов фармакотерапии, применяемой в период обострений и для их профилактики, индивидуализированных с учетом фенотипа БА. Основой лечения БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой подразумевают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного, корректируется в зависимости от достигаемого эффекта; характер лечения больного определяется врачом с учетом конкретной клинической ситуации и сопутствующих заболеваний.
Это особенно важно в педиатрической практике. Симптомы астмы, атопического дерматита, аллергического ринита и конъюнктивита являются индикаторами текущего аллергического процесса и требуют комплексного подхода.
При фармакотерапии БА рекомендуется “ступенчатый” подход, предполагающий увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов. В алгоритм лечения при легкой астме в качестве стартовых препаратов с 2-летнего возраста пациентов включены антагонисты лейкотриеновых рецепторов, особенно показанные при вирус-индуцированном фенотипе астмы и при сочетании БА с аллергическим ринитом (монтелукаст – одна жевательная таблетка), ингаляции кромонов не реже 3–4 раз в день. Альтернативная терапия включает низкие дозы ингаляционных ГКС. При развитии персистирующих симптомов в раннем возрасте (с 6 месяцев) используется суспензия Пульмикорт. Применение препарата начинается с периода обострения, но может быть продолжено в качестве базисной терапии и после ликвидации симптомов обострения. При среднетяжелой и тяжелой БА, как правило, используются ингаляционные ГКС в монотерапии или в комбинации с β2-адреноагонистами длительного действия. Предпочтение в качестве стартовой терапии отдается фиксированным комбинациям этих лекарственных средств (с 4 лет – флутиказон + сальметерол, с 6 лет – будесонид + формотерол, с 12 лет – беклометазон + формотерол). Возможны комбинации с антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллином. При тяжелой астме используются более высокие дозы ингаляционных ГКС, применяемых в различных комбинациях. При плохо контролируемом течении БА начиная со средней тяжести заболевания используют курсы подкожного введения моноклональных IgE-антител. Этиопатогенетическим методом лечения БА является аллергенспецифическая иммунотерапия.
В комплексном лечении астмы следует использовать и немедикаментозные методы, направленные на нормализацию дыхания, повышение переносимости физических нагрузок, закаливание организма. Важно подчеркнуть, что в педиатрической практике успешное лечение БА невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими.
