Депрессии у больных псориазом

Депрессия (от лат. – подавление, угнетение) – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессии у больных псориазом находятся в центре внимания исследователей [20]. Известно, что депрессивные состояния являются одним из факторов хронификации дерматозов [3]. В результате сокращается длительность ремиссии, усиливаются объективные и субъективные проявления кожного заболевания, нарушается привычный образ жизни пациента, ограничиваются возможности его профессиональной деятельности.

Вместе с тем вплоть до настоящего времени о патогенезе и клинике этих депрессивных состояний известно сравнительно немного. Такое положение связано с методологией проведенных работ, по крайней мере частично. Большая часть из них основана на тестировании пациентов с помощью шкал [27].

Этот метод позволяет без существенных материальных и временных затрат, связанных, например, с необходимостью консультации психиатра или проведения длительного структурированного интервью, включать в исследование большое число больных [16]. По доле пациентов, набравших определенную сумму баллов, устанавливают распространенность (встречаемость) депрессий среди лиц, страдающих псориазом. Вместе с тем эти данные практически ничего не прибавляют к нашим знаниям о патогенезе и клинике депрессий. Например, нельзя понять, являются ли депрессивные состояния самостоятельными (“первичными”) психическими расстройствами (расстройства настроения в Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10), которые по тем или иным причинам (наследственность, общность патогенетических механизмов) накапливаются у рассматриваемого контингента пациентов, либо представляют собой вполне понятную реакцию человека на заболевание (“вторичная” депрессия – расстройство адаптации в МКБ-10).

Обследование больных с учетом диагностических критериев МКБ-10 требует больших материальных и временных затрат. В результате такие исследования (особенно в нашей стране) проводят редко, обычно они охватывают лишь небольшое число больных и, как правило, не предусматривают изучения контрастных групп [2, 4, 19]. Соответственно, остается неясным, характерны ли выявленные зависимости (например, преобладание “вторичных” депрессий над “первичными”) только для изученных пациентов с псориазом, или та же тенденция типична для всех лиц, обратившихся за медицинской помощью с указанной патологией, иными дерматозами и/или вообще соматическими заболеваниями?

Таким образом, существует настоятельная необходимость поиска новой методологии исследований для изучения патогенеза и клиники депрессий у больных псориазом. Одна из таких методик применена в программе ПАРУС, выполненной в России в 2007 г. [12]. В ней изучались особенности депрессий, наблюдавшихся врачами различных непсихиатрических специальностей (включая дерматологов), в восьми регионах Российской Федерации: Ростовской, Волгоградской, Челябинской, Томской и Иркутской областях, Краснодарском и Пермском краях, Республике Коми [12]. Почти 2500 больных, страдающих депрессией, заполняли шкалу депрессий Центра эпидемиологических исследований США (CES-D – Center for Epidemiologic Studies – Depression) [1]. Однако при этом учитывалась не только общая сумма баллов, но и ответы всех пациентов на каждый из 20 вопросов упомянутой методики. Иными словами, депрессия у каждого больного, охваченного программой ПАРУС, характеризовалась достаточно большим числом симптомов, что оказалось вполне достаточным, для того чтобы судить об особенностях патогенеза и клиники изучаемых депрессивных состояний, даже в ситуации, когда при их диагностике не использовали критерии МКБ-10 [4]. Кроме того, значительное число обследованных больных дали возможность сравнить депрессии у больных псориазом при сопоставлении полученных результатов с аналогичными показателями у пациентов с иными дерматозами и даже соматическими заболеваниями. Решение указанных задач не имеет (как это может показаться на первый взгляд) чисто теоретическоего значения. Дело в том, что современная антидепрессивная терапия невозможна без учета патогенеза и клиники депрессии. Соответственно, любая методика исследования, позволяющая уточнять это, имеет не только теоретическое, но и практическое значение.

Материал и методы

Из числа пациентов программы ПАРУС были отобраны больные псориазом, наблюдавшиеся дерматологом. Эти пациенты вошли в основную группу. Из остальных больных выделили две контрольные группы (сравнения). В одну из них вошли пациенты с иными дерматозами, также наблюдавшиеся дерматологами. В другую – больные различными соматическими заболеваниями без кожной патологии, обращавшиеся к разным специалистам (терапевтам, неврологам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам). Изучали различия между группами пациентов по результатам их тестирования по шкале CES-D. Для этого с помощью U-теста Манна–Уитни сопоставляли как общую сумму баллов, так и баллы, набранные больными при ответе на каждый из 20 вопросов упомянутой методики. Различия считали значимыми при p < 0,05. Вычисления проводили с помощью программы Statistica for WindowsStatSoft Inc. 1995–1999.

Результаты

Из 2327 наблюдений программы ПАРУС были отобраны 105 пациентов с псориазом, наблюдавшихся дерматологами (62 женщины, 43 мужчины, средний возраст – 37,8 ± 13,6 года). Эти больные составили основную группу. Кроме указанного кожного заболевания у некоторых пациентов отмечена сопутствующая соматическая патология. Чаще всего были диагностированы остеохондроз позвоночника – 38 (36,2 %) наблюдений, артериальная гипертензия – 19 (18,1 %), синдром вегетативной дистонии –13 (12,4 %), хронический гастрит – 11 (10,5 %).

В первую контрольную группу вошли 153 больных (96 женщин, 55 мужчин, средний возраст – 39,38 ± 15,4 года) с иными кожными заболеваниями. Среди них: атопический дерматит –70 (45,8 %) наблюдений, экзема – 44 (28,8 %), вульгарные угри – 21 (13,7 %), себорейный дерматит – 9 (5,9 %), розацеа – 7 (4,6 %), красный плоский лишай – (1,3 %), опоясывающий лишай – 1 (0,7 %). У одного из больных выявлено два кожных заболевания. Кроме перечисленных кожных заболеваний у некоторых пациентов отмечена сопутствующая соматическая патология. Чаще всего диагностированы: остеохондроз позвоночника – 49 (32 %) наблюдений, синдром вегетативной дистонии – 34 (22,2 %), артериальная гипертензия – 24 (15,7 %), язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки – 20 (13,1 %).

Вторую контрольную группу составили 2053 пациента (1497 женщин 1, 552 мужчины, средний возраст – 50,9 ± 13,7 года) без кожной патологии. Среди заболеваний у этих больных чаще всего встречались: артериальная гипертензия – 1223 (59,6 %) наблюдений, остеохондроз позвоночника – 1064 (51,8 %), синдром вегетативной дистонии – 34 (22,2 %), дисциркуляторная энцефалопатия – 610 (29,7 %), стабильная стенокардия напряжения – 361 (17,6 %), язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки – 300 (14,6 %), хроническая сердечная недостаточность – 292 (14,2 %), хроническая обструктивная болезнь легких – 50 (12,2 %), нарушения ритма и проводимости сердца – 239 (11,6 %), атеросклеротический кардиосклероз – 225 (11,0 %).

Группы не различались по сумме баллов шкалы CES-D. Этот показатель в основной группе достигал 23,5 ± 3,5 балла, первой и второй контрольных – 23,0 ± 3,2 и 23,5 ± 3,1 соответственно (p = 0,30 и p = 0,48 соответственно). При среднетяжелой депрессии средняя сумма баллов по шкале CES-D не должна быть ниже 25 [1]. Соответственно, у исследуемых больных преобладали легкие депрессивные состояния.

Проведенный анализ показал, что депрессии в основной и первой из контрольных групп (пациенты с иными кожными заболеваниями) отличались друг от друга по выраженности двух жалоб (см. таблицу).

Таблица.Сравнение больных групп исследования по ответам, данным на вопросы шкалы CES-D².

Для депрессивных состояний больных псориазом характерна более выраженная тревога. Пациенты чаще отмечали, что нервничают по поводу того, что раньше их не беспокоило. Депрессии у больных с остальными кожными заболеваниями отличали жалобы на плохой аппетит. Эти пациенты чаще сообщали о том, что не получают удовольствия от еды.

Больше отличий выявлено между депрессиями в основной и второй контрольной группах (пациенты без кожных заболеваний). Так, для депрессивных состояний у больных псориазом кроме более выраженной тревоги были свойственны переживания, определенные в психиатрии как сенситивные идеи отношения. Больным казалось, что окружающие настроены недружелюбно, что их недолюбливают. В то же время для депрессий у пациентов без кожной патологии были характерны слабость и инсомния. Они чаще жаловались на то, что любое действие требует от них дополнительных усилий. Кроме того, их беспокоили нарушения сна.

Обсуждение

Представляется, что у больных псориазом преобладают вторичные депрессии, являющиеся, по сути, патологической реакцией на заболевание (т. н. нозогенные реакции). Такие депрессивные состояния отличает сравнительная легкость и преобладание симптомов, тесным образом связанных с психотравмирующим влиянием соматической патологии [11]. Действительно, средняя сумма баллов опросника CES-D у больных псориазом свидетельствует о легком характере депрессии. Тревога вполне может быть связанной с опасениями относительно курабельности хронического воспалительного, гиперпролиферативного заболевания кожи, ногтей и суставов. Та же тревога и сенситивные идеи отношения вполне “выводимы” из заметных окружающим симптомов дерматоза, нарушающего межличностные отношения пациента, угрожающего его образу жизни и ограничивающего профессиональную деятельность [24].

Полученные данные вполне соответствуют результатам ранее проведенных исследований. Так, сообщается о частой встречаемости у больных псориазом депрессий, различных проявлений тревоги и существенных затруднений в интерперсональных отношениях [18]. Следует, однако, отметить, что перечисленные составляющие психического статуса больного обычно перечисляются через запятую, без установления между ними причинно-следственных связей [18]. Данные же проведенного исследования позволяют утверждать, что тревога и сенситивные идеи отношения – скорее разные проявления одной и той же депрессивной реакции на болезнь.

Очевидно, что анализ клинических особенностей депрессий в контрольных группах выходит за рамки задач настоящего исследования. Представляется, однако, что у пациентов без кожной патологии также преобладают “вторичные” депрессивные состояния. Во всяком случае, эти депрессии отличают частые жалобы на слабость и нарушения сна. Те же симптомы свойственны сердечнососудистой патологии, преобладающей у пациентов в этой группе сравнения [11]. В данной ситуации вполне можно предположить, что происхождение рассматриваемых депрессий тесным образом связано с имеющейся соматической патологией.

Более выраженные нарушения аппетита у больных второй контрольной группы (больные иными кожными заболеваниями) также, вероятнее всего, обусловлены особенностями соматической патологии. Значительнуюдолю от этих пациентов составляют лица, страдающие атопическим дерматитом. Между тем известно, что в патогенезе этого заболевания большую роль играют зачастую недиагностированные функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в виде дисбактериоза, различных рефлюксов, дискинезии желчевыводящих путей и т. д. [15]. Соответственно, большая выраженность рассматриваемой жалобы вполне может быть сопряжена с соматическим состоянием пациентов.

Следует отметить, что на представленные выше выводы не могут повлиять достаточно существенные отличия в демографических показателях пациентов основной (больные псориазом) и второй контрольной (больные без кожной патологии) групп. Известно, что тревога и сенситивные идеи отношения свойственны депрессиям, возникающим в инволюционном (пресинильном, предстарческом) возрасте у женщин [5, 9]. Между тем демографические показатели больных псориазом прямо противоположны, т. к. среди обследованных пациентов накапливаются мужчины, причем значимо моложе, чем пациенты второй контрольной группы. Соответственно, различия по демографическим показателям не определяют различия в клинике депрессий и связаны скорее всего с возрастом дебюта соматической патологии и особенностями медицинского маршрута больных. Пик заболеваемости сердечнососудистой патологии наблюдается в более старших (по сравнению с псориазом) возрастных группах. Большая доля сравнительно пожилых женщин среди лиц, не страдающих кожными заболеваниями, вероятнее всего, отражает гендерные различия в динамике смертности населения в нашей стране, равно как и преобладание лиц женского пола среди пациентов, обращающихся в лечебные учреждения за медицинской помощью [4].

В отношении проблемы терапии депрессий у больных псориазом необходимо указать, что “вторичный” характер этих психических расстройств свидетельствует о ведущей роли лечения дерматоза в их купировании [21]. Тем не менее депрессивное состояние вполне может рассматриваться в качестве важной самостоятельной терапевтической цели. Выше указывалось, что любая депрессия может неблагоприятно влиять на течение псориаза. Причем такое влияние реализуется на разных патогенетических уровнях. Известно, например, что при депрессиях отмечается существенное снижение активности антиноцицептивных систем, вызванное дефицитом некоторых нейротрансмиттеров (серотонина и норадреналина) в центральной нервной системе (ЦНС), нормальная концентрация которых является необходимым условием подавления проприоцептивной импульсации. В результате больные псориазом, страдающие депрессивным состоянием, испытывают значительно более интенсивный зуд (нежели пациенты без данного психического расстройства), а возможно, и другие неприятные ощущения, например боли [23]. Кроме того, известно, что депрессии сами по себе ассоциируются с нарушением иммунитета, повышением концентрации провоспалительных цитокинов. Между тем считается, что те же патологические процессы лежат в основе патогенеза псориаза. Соответственно, “вторичные” депрессии могут стимулировать усиление его симптомов, “налагаясь” на течение вызвавшего их кожного заболевания [22].

Наконец, выявленные в настоящем исследовании симптомы тревоги и сенситивные идеи отношения сами по себе ведут к существенному снижению приверженности терапии псориаза. Например, тревога может сопровождаться чрезмерной фиксацией на побочных эффектах или даже мифических токсических свойствах лекарств. В результате пациенты будут склонны отказываться от назначенной терапии и отдавать предпочтение нетрадиционным (немедицинским) вмешательствам. В свою очередь сенситивные идеи отношения способствуют акцентуации внимания пациента не столько на лечении псориаза, сколько на маскировке его симптомов путем модификации поведения (отказе от пребывания в ситуациях, когда проявления болезни могут быть заметными окружающим; предпочтении закрытой одежды и т. д.).

Выбор препаратов для лечения депрессивных состояний у больных псориазом во многом обусловлен их “вторичным” характером. Считается, что для лечения таких депрессий целесообразно использовать медикаментозные средства “двойного” назначения, обладающие терапевтическим воздействием на симптомы как псориаза, так и самой депрессии [26]. В качестве одного из предложений фигурирует назначение больным псориазом, страдающим депрессиями, антидепрессантов, обладающих выраженной норадреналиновой активностью и в наименьшей степени блокирующих эффекты ацетилхолина (дезипрамина, протриптилина). При этом указывается, что стимуляция мускариновых и β2-адренорецепторов клеток, обеспечивающих иммунитет, тормозит их пролиферацию, а следовательно, и развитие кожного заболевания [26]. Следует, однако, указать, что представленный подход в силу определенных обстоятельств не всегда применим на практике. Так, в нашей стране отсутствуют дезипрамин и протриптилин.

Одной из возможных альтернатив является использование препарата Гептрал ® (адеметионина 1,4-бутандисульфонат), который, будучи донором метильной группы и предшественником биохимических тиоловых соединений (цистеина, таурина, глутатиона, коэнзима А и др.), принимает участие в важных биологических процессах, протекающих в организме. Этот препарат является прежде всего гепатопротектором. Между тем поражение печени при псориазе занимает существенное место в патогенезе рассматриваемого дерматоза, т. к. именно печень представляет собой центральный орган химического гомеостаза, который принимает непосредственное участие в водном, минеральном и пигментном обменах [25]. В настоящее время отмечается рост числа публикаций, посвященных применению адеметионина для лечения рассматриваемого кожного заболевания [7, 8] с целью коррекции сопутствующих псориазу нарушений функций гепатобилиарной системы, минимизации гепатотоксичности, вызванной иммуносупрессивными препаратами, обеспечения частичной регенерации хрящевой ткани при нетяжелых вариантах псориатического артрита. Не случайно адеметионин включен в Стандарты медицинской помощи больным псориазом и в Стандарты медицинской помощи больным псориазом артропатическим [14]. Вместе с тем адеметионин влияет и на биохимические процессы в мозговой ткани, способствуя синтезу некоторых нейромедиаторов, таких как серотонин и норадреналин. Соответственно, этот препарат является антидепрессантом, активность которого продемонстрирована ранее [13].

Очевидно, что возможность использования “двойного” эффекта адеметионина при лечении депрессий у больных псориазом позволит существенно оптимизировать терапию. Следует также иметь в виду, что прерогатива в назначении антидепрессантов в общей медицине в нашей стране зачастую все еще принадлежит консультантам-психиатрам [10].

Между тем в силу малочисленности таких специалистов антидепрессивная терапия лицам, страдающим депрессиями и наблюдающимся вне психиатрических учреждений, практически не проводится [11]. Соответственно, использование в этой ситуации препарата “двойного” действия, который вполне могут назначать дерматологи, несомненно будет способствовать разрешению указанной проблемы. Данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что Гептрал@вполне подходит для лечения депрессий у больных псориазом и с психофармакологической точки зрения. Так, установлено, что в клинической структуре депрессивных состояний отмечается выраженная тревога. Между тем, согласно современным данным, в основе этого симптома лежит дефицит серотонина. Соответственно, адеметионин, восполняющий дефицит серотонина в ЦНС, будет способствовать купированию рассматриваемых депрессий.

При применении адеметионина в стандартных суточных дозах 800– 1600 мг (2–4 таблетки в сутки) улучшение состояния отмечается уже на 1–2-й неделе, а через 1–2 месяца приема следует ожидать редукции основных проявлений депрессии. Причем, исходя из механизма действия препарата, способствующего нормализации обмена серотонина и норадреналина, следует ожидать его высокой эффективности в отношении тревоги – одного из наиболее выраженных проявлений депрессии у больных псориазом. Дело в том, что патогенез этого симптома напрямую связан с дефицитом серотонина в ЦНС.

Возникновение другого наиболее выраженного проявления депрессии – сенситивных идей отношения – ассоциируют с избытком в определенных областях ЦНС еще одного нейротрансмиттера – дофамина. Соответственно, для купирования рассматриваемых симптомов обычно применяют антипсихотические средства. Эти препараты блокируют (“закрывают собой”) дофаминовые D-рецепторы от избыточного дофамина, в результате чего рассматриваемые симптомы редуцируются. Очевидно, что адеметионин не обладает указанными свойствами. В этой ситуации возникает необходимость рассматривать возможность сочетанной терапии антидепрессантом и антипсихотическим средством.

Тем не менее существуют достаточно веские аргументы и в пользу монотерапии адеметионином. Так, нельзя забывать, что сенситивные идеи отношения формируются в структуре “вторичной” депрессии, а следовательно, их выраженность зависит от тяжести симптомов псориаза. Между тем уместно напомнить, что адеметионин является препаратом двойного действия, причем его активность распространяется не только на коррекцию сопутствующих псориазу нарушений функций гепатобилиарной системы, минимизацию гепатотоксичности, вызываемую иммуносупрессивными препаратами, обеспечение частичной регенерации хрящевой ткани при нетяжелых вариантах псориатического артрита (см. выше). Сравнительно недавно установлено, что активация серотониновых 2А-рецепторов подавляет активность фактора некроза опухоли, являющегося одним из ключевых медиаторов воспаления [17]. Соответственно, можно предположить, что применение адеметионина с последующим усилением серотониновой активности может привести к редукции симптомов самого дерматоза. Кроме того, в рассматриваемой ситуации “пригодится” и способность препарата влиять на обмен норадреналина. Как упоминалось выше, стимуляция этим нейротрансмиттером β2-адренорецепторов клеток, обеспечивающих иммунитет, тормозит их пролиферацию, а следовательно, и развитие псориаза [26]. Наконец, воздействие адеметионина на обмен серотонина и норадреналина может способствовать ослаблению зуда, болей и других жалоб на неприятные ощущения в теле, вызванные дерматозом, но многократно усиленные вследствие дефицита этих нейротрансмиттеров в ЦНС из-за депрессии (см. выше). Таким образом, назначение адеметионина вполне может усилить патогенетическую терапию псориаза. В этой ситуации следует ожидать и редукции симптомов “вторичной” депрессии, включая сенситивные идеи отношения.

Выводы

Представленный метод анализа является вполне действенным инструментом для исследования проблемы депрессивных состояний у пациентов с псориазом. Данный метод может быть обозначен как “феноменологическая эпидемиология”, поскольку по своей сути является синтезом клинического (преимущественно описательного) и эпидемиологического подходов к изучению психических расстройств. Очевидно, что представленный подход может быть использован не только для изучения депрессий у больных псориазом, но и гораздо шире – при любых исследованиях, требующих охвата большого числа пациентов и максимально возможного учета всей совокупности симптомов. Выводы исследования носят не только теоретический характер.

В практическом плане представляется важным следующее:

1. Для диагностики депрессий у больных псориазом можно использовать шкалу CES-D.
2. У рассматриваемых пациентов преобладают “вторичные” депрессивные состояния, возникновение которых связано с псориазом.
3. В силу того что любая депрессия в свою очередь может неблагоприятно влиять на течение псориаза, существует настоятельная необходимость в назначении антидепрессанта.
4. В качестве препарата выбора может быть рекомендован Гептрал® (адеметионин).
5. Обоснованность такого выбора обусловлена активностью препарата в отношении:

• тревоги – одного из наиболее выраженных проявлений депрессии у больных псориазом;
• сопутствующих псориазу нарушений функций гепатобилиарной системы;
• гепатотоксичности, вызванной иммуносупрессивными препаратами;
• пораженной хрящевой ткани при нетяжелых вариантах псориатического артрита;
• серотониновых 2А-рецепторов, подавляющих активность фактора некроза опухоли, являющегося одним из ключевых медиаторов воспаления;
• β₂-адренорецепторов иммунных клеток, обеспечивающих их пролиферацию.

¹ Пол пациентов в единичных наблюдениях не указан.

² Ответы градуируются в соответствии с частотой возникновения жалобы: 0 (очень редко или никогда), 1 (иногда), 2 (значительную часть
времени), 3 (практически все время). Некоторые из вопросов (4, 8, 12, 16) формулируются таким образом, что предусматривают обратную
градацию выраженности: 3 (очень редко или никогда), 2 (иногда), 1 (значительную часть времени), 0 (практически все время). Баллы, полу-
ченные в ходе ответов пациентов на вопросы, суммируются. Диагноз депрессии устанавливается, если сумма баллов составляет 19 и более.

Информация об авторах:
Кикта Сергей Викторович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением по оказанию
психоневрологической и наркологической помощи ФГУ ‟Поликлиника № 3” УД Президента РФ.
Дробижев Михаил Юрьевич – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела кардиологииНИЦ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. E-mail: dmyu2001@mail.ru
Белоусова Татьяна Алексеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных
и венерических болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.