Введение
Пандемия COVID-19 считается в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем для систем здравоохранения всех стран мира [1]. Опыт других стран показывает, что в условиях геометрического роста числа заболевших, перегруженности медицинского персонала и системы здравоохранения в целом служба клинической фармакологии (в ряде стран – клинический провизор/фармацевт) может играть важнейшую роль в мультидисциплинарной команде, организованной для лечения больных коронавирусной инфекцией [2–5].
Необходимость участия клинических фармакологов в мультидисциплинарной команде по борьбе с COVID-19 в качестве лидеров научно-академического сообщества и практикующих врачей, обеспечивающих рациональное и безопасное применение лекарственных средств (ЛС) во время пандемии [5], продиктована следующими факторами:
- ежедневное обновление информации о наиболее эффективных подходах к лечению COVID-19;
- необходимость применения ЛС для лечения COVID-19 вне показаний по инструкции (off-label);
- широкий спектр межлекарственных взаимодействий и нежелательных реакций (НР), в т.ч. жизнеугрожающих, у ЛС, применяемых при COVID-19;
- необходимость коррекции терапии пациентов с хронической почечной и печеночной недостаточностью, полиморбидных пациентов, получающих сопутствующую фармакотерапию, пожилых пациентов, детей, беременных и кормящих грудью женщин.
Перечисленные факторы приводят к острой нехватке независимой научно обоснованной информационной поддержки по вопросам фармакотерапии COVID-19 медицинских организаций (МО) и врачей, находящихся на переднем крае борьбы с этим заболеванием. Так, по данным госпиталя Fangcang, за 35 дней наблюдения за 349 пациентами в дистанционную службу клинической фармакологии (фармации) поступило онлайн около 200 различных вопросов, связанных с COVID-19, в т.ч. 41,8% вопросов, связанных непосредственно с ЛС, применяемыми в этиопатогенетической терапии COVID-19. Основные проблемы, связанные с ЛС, включили нерациональные комбинации лекарственных препаратов, неясные показания к их назначению, вопросы, связанные с дозировкой препарата и временем приема, сверку назначенных лекарств (medication reconciliation) – 55,13%; меры предосторожности и ограничения приема ЛС – 23,1%; проблемы межлекарственного взаимодействия препаратов – 5,6%; НР на ЛС, используемые при COVID-19, – 23,1%; НР на другие лекарственные препараты – 8,2%. Кроме указанных проблем необходимо также обратить внимание на то, что все этиотропные ЛС применяются вне показаний, указанных в инструкции (off-label), в т.ч. не установлены оптимальные режимы дозирования и пути введения. А простой перенос данных о режимах дозирования и путях введения, указанных в инструкции и доказанных как оптимальные для других заболеваний (малярия, ревматоидный артрит, ВИЧ и др.), может повлечь за собой либо недостаточную эффективность, либо развитие осложнений фармакотерапии. Опыт, знания и система подготовки клинических фармакологов позволяют в определенной степени преодолеть эти неопределенности, основываясь на базовых знаниях общей и клинической фармакологии, популяционной фармакокинетики, фармакодинамики патофизиологии и т.д. Нами предложена оригинальная структура организации дистанционного информационного центра по сложным вопросам фармакотерапии пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 – «ФармаCOVID» (далее – Центр), созданного на академической базе образовательного и научного учреждения, основным направлением деятельности которого является непрерывное профессиональное образование врачей.
Опыт организации подобного Центра будет полезен для других стран с большим числом заболевших, многочисленными отдаленными регионами и сельскими поселениями (Канада, Австралия и др.), а также для стран, испытывающих нехватку клинических фармакологов. Создание подобного информационно-консультативного центра de novo, особенно в условиях текущей пандемии, требует тщательного предварительного анализа опыта работы существующих центров аналогичного или близкого формата.
К специфическим сложностям работы в нашем контексте по сравнению с США, Австралией и большинством европейских стран, относится отсутствие профессиональной группы клинических фармацевтов и провизоров, что возлагает всю нагрузку и ответственность за аудит, контроль, коррекцию, анализ и консультативное сопровождение фармакотерапии на врача клинического фармаколога.
В перечисленных выше странах многие экстренные и срочные вопросы в отношении применения ЛС решаются на месте силами клинических фармацевтов. Таким образом, в работе многих зарубежных дистанционных центров информации по ЛС преобладают не срочные, а плановые обращения, преимущественно из амбулаторно-поликлинического звена. В ситуации эпидемии коронавирусной инфекции в Российской Федерации мы не имеем возможности простого переноса в наши реалии уже выстроенной и налаженной модели извне, а должны оперативно дорабатывать и приспосабливать к российскому контексту зарубежный опыт.
Миссия и основные функции Центра «ФармаCOVID»
Центр «ФармаCOVID» создан в РМАНПО для информационной поддержки медицинских организаций по сложным вопросам фармакотерапии COVID-19.
Миссия Центра
Поддержка принятия клинических решений врачами МО путем предоставления научно обоснованной информации по сложным вопросам применения лекарственных препаратов (в т.ч. по коррекции НР), используемых при фармакотерапии COVID-19, пациентами с полиморбидной патологией (в т.ч. с нарушениями функции печени и почек) и с полипрагмазией. За основу взята модель центров лекарственной информации Норвегии и других европейских стран.
Дополнительные функции Центра:
- Активный мониторинг и регистрация НР («активный» фармаконадзор препаратов, применяемых off-label COVID-19 в МО): консультирование МО по вопросам выявления, регистрации и отправки в Росздравнадзор извещений о НР при применении препаратов для лечения COVID-19.
- Информирование о возможном депрескрайбинге (STOPP/START-критерии) у полиморбидных пациентов с полипрагмазией в условиях фармакотерапии COVID-19 с целью борьбы с полипрагмазией.
- Подготовка еженедельных информационных писем/материалов по итогам отработки запросов для общей рассылки и размещения на сайтах Минздрава, РМАНПО и других официальных интернет-ресурсах.
- Включение информации по итогам отработки запросов в учебные материалы, используемые для реализации дополнительных профессиональных программ повышения квалификации по вопросам ведения пациентов с COVID-19, в т.ч. размещаемых на Портале НМФО.
- Проведение аналитической обработки запросов и ответов во время деятельности Центра, формирование научных отчетов, подготовка публикаций в рецензируемых журналах.
Структура и алгоритм обработки запросов
Структура Центра предполагает наличие экспертного руководителя (методическое руководство), сменного операционного руководителя (регистрация и сортировка поступающих запросов с присвоением уровня срочности, контроль за своевременностью отправки ответа в МО) и экспертов.
Обработка запроса полностью происходит при помощи онлайн-сервисов. Создана отдельная учетная запись Google, внутри которой организован фреймворк для обработки запросов и подготовки ответов. Была также разработана специальная форма Google chart, при помощи ссылки каждый врач имел возможность отправить запрос в Центр «PharmaCOVID». Алгоритм обработки запросов представлен на рисунке.
Врач создает вопрос в Центр при помощи специальной формы запроса, реализованной в виде Google-chart (Google-формы). Форма запроса включает как сформулированный в свободной форме вопрос, так и входные параметры пациента.
Операционный руководитель Центра обрабатывает входящие запросы. Каждому запросу автоматически присваивается номер, который будет присвоен ответу на данный вопрос. В дальнейшем запрос направляется в работу Эксперту Центра № 1. Эксперт № 1 самостоятельно готовит ответ на вопрос, при необходимости он может напрямую запросить дополнительную информацию о клинической ситуации у врача. После подготовки ответа он передается Эксперту № 2. Эксперт №2 проводит оценку ответа на вопрос, при необходимости может дополнить или внести правки. После этого ответ передается операционному руководителю.
Анализ запроса и имеющейся литературы основан на принципах доказательной медицины. Каждый из двух экспертов проводит самостоятельный научный поиск ответа на вопрос в формате PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome), составленный на основании информации, содержащейся в запросе. Поиск осуществляется с использованием ресурсов PubMed, инструментов Google (поиск, Google Scholar), крупнейшей библиографической базы научных публикаций MEDLINE, материалов национальных и международных научных обществ и ассоциаций, баз межлекарственных взаимодействий. С учетом отсутствия завершенных рандомизированных клинических исследований, посвященных этиотропной и патогенетической терапии COVID-19, проводится дополнительный поиск по запланированным зарегистрированным клиническим исследованиям в базах ресурсов https://clinicaltrials.gov, https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/search, https://apps.who.int/trialsearch/. Для проведения такого анализа и формирования ответа идет постепенное формирование единого перечня электронных ресурсов и банка документов, обеспечивающих поиск актуальной отечественной и зарубежной литературы, осуществляется анализ межлекарственных взаимодействий, учет фармакогенетических особенностей, формируются рекомендации по терапевтическому лекарственному мониторированию и т.д. Кроме того, для стандартных типов запросов планируется разработать стандартные алгоритмы анализа. Каждый ответ оформляется по единой схеме: формулировка запроса, экспертное описание имеющихся научных данных, рекомендации, краткое резюме, ссылки.
В случае наличия несогласия между экспертами № 1 и № 2 в ответе на вопрос запрашивается консультация старшего эксперта Центра. Его мнение считается окончательным. Итоговый вариант ответа операционный руководитель отправляет на электронный адрес, указанный врачом при подаче запроса.
В отношении сроков подготовки ответа опыт зарубежных коллег свидетельствует о том, что для большинства случаев оценки конкретной клинической ситуации (именно это мы рассматриваем как самый важный и срочный тип запросов) срок ответа не превышал одного дня [6]. Таким образом, полагаем реалистичной подготовку ответов на вопросы, категоризированные как срочные, в течение 6–12 часов. Прочие вопросы планируем обрабатывать в срок до 72 часов.
Аспекты этики коллегиального общения, деонтологии и соблюдения законодательства об охране здоровья служат неотъемлемой частью работы дистанционного консультативного центра, принимая во внимание открытость его публикаций и широту охвата российских МО. Помимо исключения имен, номеров медицинской документации и географических наименований при формулировании ответа на запрос из текста будут в максимально возможной степени удалены любые иные данные, позволяющие идентифицировать пациента или врача. Сам ответ будет представлять собой не указания по ведению конкретного пациента, а трактовку и рекомендации в отношении описываемой автором запроса клинической ситуации.
Все ответы Центра публикуются в открытом доступе на веб-странице «PharmaCOVID» на сайте Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (https://rmapo.ru/pharmacovid.html).
Методология анализа полученных запросов, ответов на них и трансляция знаний в учебные модули для врачей
Важным инструментом, способным обеспечить эффективную и качественную работу Центра, является ведение полноценной базы запросов и ответов с системой поиска по ключевым словам. Однако формирование, наполнение и поддержание такой базы не могут быть спонтанным процессом, а должны рассматриваться как комплексная задача, требующая затрат ресурсов и определенной дисциплины экспертов. Особую важность тщательной аналитической обработке запросов придает планируемая подготовка публикаций в рецензируемых журналах и включение информации по итогам отработки запросов в учебные материалы, используемые для реализации дополнительных профессиональных программ повышения квалификации врачей по вопросам ведения пациентов с COVID-19, в т.ч. в дистанционных образовательных модулях на Портале НМФО.
При формулировании ответа на запрос представляется необходимым обращать особое внимание не только на качество предлагаемой врачу МО информации, но и на способ ее изложения. Анализ отзывов врачей – авторов запросов и экспертов-лингвистов, выполненный скандинавскими коллегами, показал, что следует избегать новых сокращений, сложной терминологии и простого цитирования результатов исследований без объяснения их клинического значения [7]. Общим трендом среди крупнейших мировых регуляторов фармацевтического рынка стало использование в документах, предназначенных для внешних потребителей, более простого языка, лишенного избыточной академичности, техничности и формализма (plain language). Аналогичные рекомендации приведены и в цитируемой публикации.
Мы также считаем необходимым проводить регулярную оценку удовлетворенности врачей МО качеством, своевременностью и полнотой предоставляемых Центром ответов [8]. Такая оценка может проводиться в рутинном и выборочном режиме, а для ее осуществления требуется обеспечить точную регистрацию контактных данных врачей МО, обращавшихся в Центр, а также регулярный мониторинг своевременности по всей цепочке запрос врача МО → ответ экспертов центра → отзыв врача на ответ Центра.
Заключение
Как показывают результаты пилотных исследований в других странах, служба клинической фармакологии играет ключевую роль в независимой научно обоснованной информационной поддержке для обеспечения рационального и безопасного применения ЛС во время пандемии COVID-19 [2]. Аналогичные нашей инициативы описаны во Франции [9, 10], США [11] и Австралии [12]. Однако большинство таких центров имеет ряд ограничений: являются скорее ресурсными, где собраны основные клинические рекомендации, базы данных и источники информации [9, 12], направлены на широкую общественность и не дают возможности получения оперативных научно обоснованных ответов для врачей [10], не имеют детального описания процесса подготовки ответа и системы контроля качества [10, 11].
Таким образом, предложенная схема организации дистанционного информационного Центра по вопросам фармакотерапии пациентов COVID-19 будет полезной для разработки комплексных стратегий подготовки систем здравоохранения различных стран мира к функционированию в условиях пандемий.
Дополнительная информация
Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
