Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что АГ страдают 20–30 % взрослого населения. С возрастом рас-пространенность болезни увеличивается и достигает 50–65 % среди лиц старше 65 лет. АГ – стойкое повышение артериального давления (АД) от 140/90 мм рт. ст. и выше. Эссенциальная
АГ составляет 90–95 % наблюдений. В остальных случаях диагностируют вторичные симптоматические АГ: почечные (нефрогенные, 3–4 %), эндокринные (0,1–0,3 %), гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приемом некоторых веществ и АГ беременных, при которых повышение давления крови –один из симптомов основного заболевания [01].
Давно известно, что начинать лечение АГ необходимо с немедикаментозной терапии заболеваний, симптомом которых являются вторичные гипертензии, а также симптоматических компонентов гипертонической болезни. Модификации образа жизни придается первоочередное значение.
Немедикаментозное лечение АГ включает соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, жиров, легкоусвояемых углеводов, благоприятный режим труда и отдыха, борьбу со стрессом, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, употребления иных психоактивных веществ, ежедневную
умеренную физическую активность, нормализацию массы тела. Только при неэффективности этого подхода немедикаментозную терапию дополняют медикаментозным лечением.
Целью медикаментозного лечения является снижение АД (не простое снижение давления, а устранение причины этого высокого давления) – ниже 140/90 мм рт. ст., за исключением пациентов с высоким/очень высоким риском (сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца – ИБС и др.), значения целевого АД для которых меньше 130/80. В начале лечения (в зависимости от стратификации
риска) показана моно- или комбинированная терапия. При неэффективности монотерапии применение низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств предпочтительнее, чем монотерапия прежним препаратом, но в максимальной дозе. В соответствии с рекомендациями в первую очередь назначают средства, улучшающие прогноз; средства, снижающие смертность и риски нефатальных инфарктов и
инсультов [2].
При назначении медикаментозной терапии целесообразно соблюдать следующие принципы [3]:
• применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное воздействие при однократном ежедневном приеме, что улучшает приверженность больного лечению;
• назначать относительно низкие дозы кардио- и вазоактивных средств на начальном этапе лечения с целью уменьшения неблагоприятных побочных эффектов; если имеется хорошая реакция на низкую дозу соответствующего препарата, но эффективность лечения, например контроль АД, все еще недостаточна, целесообразно увеличивать дозировку того же препарата при условии его хорошей переносимости;
• использовать эффективные комбинации препаратов с целью максимального и быстрого лечебного
эффекта при условии хорошей их переносимости; при неэффективности первого препарата и опасении возникновения побочных эффектов предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного;
• комбинировать препараты, корригирующие все основные факторы риска: антигипертензивные, гиполипидемические, антиангинальные, антиаритмики, антикоагулянты и/или дезагреганты, гипогликемические препараты, снижающие аппетит или препятствующие полной абсорбции жира;
• проводить полную замену одного класса препарата на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавления другого лекарства;
На сегодняшний день в распоряжении врача имеются следующие группы антигипертензивных средств:
• диуретики;
• блокаторы β-адренергических рецепторов (ББ);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
• блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
• блокаторы медленных кальциевых каналов;
• препараты центрального механизма действия (агонисты имидазолиновых рецепторов – АИР);
• блокаторы α-адренергических рецепторов;
• периферические вазодилататоры.
Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы ББ, которых в настоящее
время известно более 30 наименований. За последние 50 лет клинической практики ББ заняли прочные позиции в профилактике осложнений и фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний: АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности, метаболического синдрома. Традиционно в неосложненных случаях медикаментозное лечение АГ начинают с ББ и диуретиков, снижающих риск развития инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и внезап-\ной кардиогенной смерти. В данной статье внимание будет сосредоточено на одной из основных групп лекарственных препаратов, применяемых в кардиологии, – на ББ.
Показанием к применению ББ являются основные “кардиологические”синдромы: АГ, коронарная недостаточность, многие нарушения сердечного ритма, особенно желудочковые, и сердечная недостаточность. Их примнение необходимо пациентам с гипертрофией миокарда левого желудочка,
симптомами коронарной болезни сердца, в первую очередь стенокардии, лицам, перенесшим инфаркт миокарда, при нарушениях сердечного ритма [4]. Из некардиальных патологий ББ применяются при психическом возбуждении, мигрени и глаукоме.
Для больных АГ в сочетании с тахикардией применение ББ особенно оправданно. Такое лечение позволяет приводить АД к целевым значениям и нормализует частоту сердечных сокращений. ББ могут быть назначены в качестве монотерапии, а в случае если гипотензивный эффект едостаточен, целесообразна комбинация препаратов, согласно вышеупомянутым рекомендациям. Следует особо подчеркнуть, что ББ сочетаются с основными классами антигипертензивных препаратов: диуретиками,
блокаторами кальциевых каналов, ИАПФ. На фармацевтическом рынке представлены комбинированные препараты ББ и диуретика или ББ и блокатора кальциевых каналов.
В последние годы на фармацевтическом рынке появились высокоселективные препараты ББ: бисопролол, бетаксолол, метопролол, небиволол. Препаратом с высоким индексом кардиоселективности является бисопролол. Он имеет в два раза более высокий уровень селективности в отношении β1-рецепторов, чем даже атенолол и метопролол [5].
Другим важным отличием бисопролола от ряда других β-адреноблокаторов является его пролонгированное действие. Бисопролол назначают 1 раз в сутки, что облегчает врачу и пациенту
возможность контролировать АД, симптомы сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма и обеспечивает антиангинальное действие в течение суток. Это имеет особенное значение для больных, вынужденных принимать множество различных препаратов в течение дня. По данным
И.Е. Чазовой и В.Б. Мычки, монотерапия бисопрололом приводила к достоверному снижению среднего
максимального и минимального АД в ночное время и максимального систолического АД в дневное время, в т. ч. у лиц с метаболическим синдромом и сахарным диабетом. Если до лечения ольшинство больных относились к категории non-dipper, то после монотерапии бисопрололом суточный индекс соответствовал категории dipper [6].
Таким образом, бисопролол имеет очевидные преимущества в лечении пациентов с сочетанной патологией. При использовании ББ следует придерживаться следующих правил: учитывать противопоказания: тяжелое течение бронхиальной астмы, выраженную брадикардию, атриовентри
кулярную (А-V) блокаду 2-й и 3-й степеней, артериальную гипотонию. Начинать лечение следует при клинической стабильности хотя бы в течение двух недель, применяя минимальные из возможных доз, с постепенным их наращиванием каждые 2–4 недели. Для большинства больных следует отдавать предпочтение препаратам с пролонгированным эффектом (назначают 1 раз в сутки) и с выраженной
кардиоселективностью. Именно к таким препаратам относятся препараты бисопролола.
Показано, что бисопролол (2,5 мг/сут) в комбинации с небольшой дозой гидрохлоротиазида (6,25 мг) оказывает хороший гипотензивный эффект при систолической гипертензии пожилых и нередко является альтернативой другим препаратам, в т. ч. ИАПФ [7]. В то же время есть данные о допустимости применения бисопролола подростками и даже детьми в качестве антигипертензивного средства [8].
Одним из наиболее часто применяемых препаратов бисопролола является Бисогамма® (Вёрваг Фарма ГмбХ и Ко, Германия) – кардиоселективный β-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности и мембраностабилизирующих свойств. Обладает избирательностью действия на β1-адренорецепторы. В зависимости от тонуса симпатической нервной системы уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, замедляет AV-проводимость, снижает выделение ренина почками. Гипотензивное действие Бисогаммы® основано на уменьшении сердечного выброса, торможении
секреции ренина почками, воздействии на барорецепторы дуги аорты и каротидного синуса. Как и другие ББ, данный препарат оказывает антиангинальное действие, уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, уменьшения сердечного выброса и снижения АД. Бисогамма® обладает очень низким сродством к β2-адренорецепторам гладкой мускулатуры бронхов и сосудов и к β2-адренорецепторам эндокринной системы. В терапевтически
рекомендуемых дозах (от 2,5 до 10,0 мг) препарат почти не проявляет антагонистической активности в отношении β2-адренорецепторов, поэтому не вызывает таких метаболических эффектов, как гипергликемия, дислипидемия или гипокалиемия, не оказывает ангиоспастического влияния на артерии, не вызывает бронхоспазма. С учетом такой особенности препарата возможно его применение пациентами с сочетанной сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией.
Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, по 5 и 10 мг бисопролола. Дозировка назначается индивидуально, но начальная доза препарата при АГ и ИБС – как правило, 5 мг. Для пациентов с выраженной печеночной или почечной недостаточностью дозировка препарата не должна превышать 10 мг в сутки. При приеме внутрь из желудочно-кишечного тракта всасывается более 90 % бисопролола. Связывание с белками плазмы крови составляет 30 %. Препарат выводится
двумя равноценными путями: 50 % – почками, 50 % – печенью. Период полувыведения составляет 10–12 часов. Максимальная концентрация в крови достигается через 1–3 часа. Противопоказания к применению: почти все противопоказания для ББ. Индекс селективности Бисогаммы® – один из самых высоких для всего класса препаратов: 75 : 1.
С особой осторожностью следует назначать препарат Бисогамма® при AV-блокаде I степени; клинически выраженном или скрытом сахарном диабете, т. к. возможно развитие гипогликемии, симптомы которой могут быть замаскированы. Таким больным необходимо регулярно контролировать
уровень глюкозы в крови. При длительном голодании и тяжелых физических нагрузках на фоне приема Бисогаммы® возможно также развитие гипогликемии. Перед назначением препарата необходимо тщательно собирать анамнез и все выяснять более подробно у больного. При феохромоцитоме рекомендуется назначать препарат только после α-адреноблокаторов и соблюдать осторожность при лечении больных с выраженными облитерирующими заболеваниями нижних конечностей и тиреотоксикозе. Так, у больных гипертиреозом Бисогамма® может маскировать клинические при-
знаки тиреотоксикоза (желудочковую тахикардию, тремор). Больным псориазом (в т. ч. в семейном анамнезе) ББ назначают только после тщательной оценки соотношения пользы и риска. ББ могут усиливать чувствительность к аллергенам, и на фоне их приема анафилактические реакции могут протекать в более тяжелой форме. Поэтому пациентам с тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе или на фоне проводимой десенсибилизирующей терапии препарат следует назначать только по строгим показаниям. Резкая одновременная отмена клонидина и Бисогаммы® может вызывать выраженную АГ, поэтому клонидин следует отменять только через несколько дней после отмены Бисогаммы®.
Постмаркетинговые клинические исследования препарата Бисогамма® проходили в нескольких российских клиниках. Одно из них выполнено на базе московской ГКБ № 33, где были обследованы 80 пациентов с АГ (A.M. Шилов) [9]. Целью исследования стали изучение гипотензивного эффекта Бисогаммы® и ее влияния на реологические свойства крови, морфофункциональное состояние тромбоцитов и эритроцитов. В исследование включались пациенты (47 мужчин и 33 женщины) с АГ I и II степеней, средний возраст – 51,41 ± 6,3 года. Длительность АГ составила более 6 лет. Препарат применялся в виде монотерапии в дозе от 2,5 до 10,0 мг однократно в сутки в течение 6 месяцев. Всех пациентов исходно, а также через 4 недели и 6 месяцев исследовали на агрегационную активность
тромбоцитов, электрофоретическую подвижность эритроцитов, липидный спектр и углеводный профиль крови. В результате лечения снижались систолическое и диастолическое АД, отмечалась нормализация липидного профиля. Индекс атерогенности в целом по группе снижался преимущественно за счет увеличения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и
снижения концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности. К концу исследования индекс атерогенности снизился почти в 2 раза. За период 6-месячного наблюдения случаев патологического изменения углеводного профиля крови зарегистрировано не было. Таким образом, стало очевидно, что Бисогамма® помимо прямого влияния на структуры сердечно-сосудистой системы способствует нормализации реологических свойств крови и липидного профиля.
На сегодняшний день кардиологи имеют в арсенале эффективный кардиоселективный ББ, столь необходимый для адекватной терапии различных больных кардиологического профиля. Данные литературы и результаты исследований, представленных в статье, свидетельствуют о многокомпонентном гипотензивном эффекте Бисогаммы® с метаболической нейтральностью, что позволяет рекомендовать кардиоселективный ББ больным АГ, сочетающейся с ожирением, нарушениями липидного и гликемического профилей сыворотки крови, а также при наличии хронической обструктивной болезни легких. При грамотном применении препарат безусловно может позволить продлевать жизнь нашим пациентам и положительно влиять на качество их жизни.
