ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Место и роль терапевта и врача общей практики в курации коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19): акцент на реабилитационный этап

Д.И. Трухан (1), Е.Л. Давыдов (2)

1) Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия; 2) Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия
В Национальном консенсусе-2020 «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» отмечается, что проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного как на оптимальное ведение коморбидных пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции, вынужденных ограничений посещения медицинских учреждений, так и на ведение коморбидных пациентов, заболевших COVID-19. Приобретенный за прошедший год мировой клинический опыт ведения коморбидных пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет выделить еще ряд актуальных проблем. Прежде всего это вопросы специфической и неспецифической профилактики, а также курация пациентов в реабилитационный период, особенно в рамках пост-COVID-синдрома.
В представленном обзоре приводятся данные о возможностях нутрицевтиков (витаминов и микроэлементов) в процессе лечения пациентов с инфекцией COVID-19. Обсуждается возможное участие терапевта и врача общей практики на этапе реабилитации пациентов после COVID-19 и при развитии пост-COVID-синдрома.

Ключевые слова

коморбидность
новая коронавирусная инфекция (COVID-19)
постковидный синдром
нутрицевтики
микроэлементы
витамины

Введение

В Национальном консенсусе-2020 «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» отмечается, что проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного как на оптимальное ведение коморбидных состояний у пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции, в условиях вынужденных ограничений посещения медицинских учреждений, так и на ведение коморбидных состояний у пациентов, заболевших COVID-19 [1]. Приобретенный за прошедший год мировой клинический опыт ведения коморбидных пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет выделить еще ряд актуальных проблем. Прежде всего это вопросы специфической и неспецифической профилактики [2], а также курация пациентов в реабилитационный период, особенно в рамках пост-COVID-синдрома.

Вопросы неспецифической профилактики, направленной на повышение защитных свойств макроорганизма с использованием нутрицевтиков (микроэлементов и витаминов) и пробиотиков, рассмотрены нами ранее [2].

Лечение коморбидной патологии в аспекте профилактики COVID-19

Анализ факторов, связанных с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом COVID-19, указывает на важную роль коморбидной патологии. К состояниям, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом, относят сердечно-сосудистые заболевания: артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий (ФП); сахарный диабет (СД), хроническую обструктивную болезнь легких, хронические воспалительные заболевания кишечника, заболевания печени [1]. Безусловно, важным моментом в профилактике COVID-19 является адекватная терапия коморбидных заболеваний.

АГ – одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19. Наличие АГ ухудшает прогноз пациентов с COVID-19 и повышает риск летального исхода более чем в 2 раза. Коррекция АГ у больных COVID-19 проводится исходя из общих клинических рекомендаций [1].

Однако с учетом того, что наиболее тяжелое течение и высокий риск неблагоприятного исхода COVID-19 отмечаются у пациентов пожилого возраста, течение и лечение АГ в этой группе имеют свои особенности. Альтернативой препаратам, влияющим на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, при лечении пожилых пациентов с систолической АГ могут быть блокаторы кальциевых каналов и диуретики. В современных рекомендациях по лечению пациентов с коморбидной патологией [3] отмечены результаты исследования Syst-Eur, показавшие высокую антигипертензивную эффективность нитрендипина и его церебропротективные свойства [4, 5]. Среди диуретических препаратов, применяющихся в лечении АГ, наиболее высокой эффективностью обладает индапамид. По сравнению с гидрохлоротиазидом и хлорталидоном индапамид характеризуется метаболической нейтральностью, в меньшей степени влияет на уровень калия и магния (это особенно важно с точки зрения безопасности возможного применения ряда препаратов, удлиняющих интервал QT), имеет более выраженные органопротективные свойства, поэтому его назначение более предпочтительно [6–8].

Лечение нарушений сердечного ритма во время пандемии COVID-19 проводится исходя из общих клинических рекомендаций [1]. Купирующая терапия пароксизмов аритмии осуществляется дифференцированно в зависимости от стабильности гемодинамических показателей и вида нарушений сердечного ритма. Пациентам со стабильной гемодинамикой для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП рекомендованы к использованию препараты IC- и III классов [9, 10]. Пациентам без признаков тяжелой органической патологии сердца и с сохраненной систолической функцией левого желудочка показано применение пропафенона [1]. Фармакодинамика пропафенона позволяет назначать препарат в таблетированной форме в виде нагрузочной дозы 450–600 мг и использовать его в амбулаторных условиях самостоятельно пациентом, что снижает необходимость в госпитализации больных во время пандемии COVID-19. Высокая эффективность и безопасность пропафенона (Пропанорм®) в купирующей терапии ФП продемонстрированы в многоцентровом клиническом исследовании «Прометей» [11].

Сахарный диабет 2 типа связан с повышенным риском заболеваемости, быстрого прогрессирования и неблагоприятного прогноза при COVID-19.

В период пандемии пациентам с СД необходим регулярный мониторинг уровня глюкозы плазмы. Рекомендуется продолжать текущую сахароснижающую терапию и терапию коморбидных заболеваний и состояний, в первую очередь лечение АГ и дислипидемии. У пациентов с СД нарушен не только углеводный обмен, но и другие виды метаболизма, что приводит к развитию осложнений, коморбидных состояний и заболеваний. Лечение у больных СД 1 и 2 типов, дислипидемий, АГ, нефропатии, нейропатии, ретинопатии проводится по принципам, предусмотренным соответствующими рекомендациями [1, 12]. Витамины группы В широко используются при лечении диабетической нейропатии. Считается целесообразным назначение пациентам с СД «антиоксидантных комплексов», содержащих микроэлементы (например, селен, цинк и др.) и витамины А, Е, С [1]. Сходная рекомендация приводится и в мета-анализе статей из информационных баз данных PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, Scopus, and Google Scholar databases с 2000 по декабрь 2020 г., посвященном нутритивной поддержке пациентов с СД, в котором указывается, что адекватное потребление диетического белка, клетчатки, незаменимых жирных кислот и некоторых питательных компонентов, особенно Zn и Se, витаминов C, D, B12, фолиевой кислоты, оказывает благотворное влияние на профилактику и лечение COVID-19 у пациентов с СД за счет модуляции врожденных и адаптивных иммунных ответов или прямого воздействия на вирусные ферменты или скорость проникновения вируса в клетки [13].

Лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19

При лечении COVID-пневмонии особое значение приобретает не только купирование «цитокинового шторма», но и предупреждение прогрессирования легочных осложнений, в т.ч. уменьшение (ограничение) площади воспалительного поражения паренхимы легких, ускорение рассасывания воспалительных инфильтратов и предупреждение формирования избыточного пневмофиброза, неизбежно ухудшающего отдаленные функциональные результаты. Уменьшение повреждающего действия легочной ткани и быстрое рассасывание внутрилегочных инфильтратов служат залогом предотвращения образования избыточного пневмофиброза [14, 15].

К настоящему моменту установлено, что иммунный ответ на внедрение в организм нового коронавируса, SARS-CoV-2, вызывающего развитие заболевания COVID-19, происходит в две фазы. Первая характеризуется активацией клеточного и гуморального иммунитета вплоть до неконтролируемой гиперактивности иммунной системы с развитием «цитокинового шторма» и выраженным повреждением легких в форме острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) с дыхательной недостаточностью, развитием коагулопатии и тромботических осложнений, других полиорганных поражений [16]. Вторая фаза часто сопровождается резким снижением иммунореактивности в результате истощения иммунной системы, продолжительность которой точно не известна и, вероятно, характеризуется значительной вариабельностью [16].

В связи с этим лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) считается сложной и неоднозначной задачей. В апреле 2021 г. был обновлен подробнейший мета-анализ исследований эффективности препаратов, применяющихся в лечении COVID-19 [17]. Несколько десятков авторов проделали огромную работу, изучив 31 848 кратких описаний статей и 611 полных текстов публикаций, из которых выбрали 189 публикаций с описанием 206 рандомизированных клинических исследований. Из них 196 исследований, опубликованных до 12 февраля 2021 г., включены в мета-анализ. По результатам мета-анализа к категории «возможно эффективные» препараты при COVID-19 отнесены кортикостероид дексаметазон, ингибитор интерлейкина-6 (тоцилизумаб), ингибиторы янус-киназ (барицитиниб, руксолитиниб). Все остальные препараты оказались в группах «неэффективные» и «сомнительной эффективности» [17].

Безусловно, складывающаяся ситуация побуждает к поиску новых терапевтических возможностей, в т.ч. для регуляции неадекватной реакции иммунного ответа, вызванного SARS-CoV-2, посредством применения нутрицевтиков и иммуномодуляторов, которые, с одной стороны, стимулируют продукцию собственного (эндогенного) интерферона, нормализуют активность естественного иммунитета, с другой – стабилизируют и корригируют адаптационный иммунитет [18].

Нутрицевтики, такие как витамины и минералы, в качестве важных факторов можно рассматривать как средство для улучшения функции иммунной системы и ускорения процедуры лечения. Витаминно-минеральные комплексы могут ослаблять сосудистые и воспалительные проявления, связанные с инфекционными заболеваниями, в значительной степени благодаря своим противовоспалительным и антиоксидантным свойствам [2, 19].

В исследовании немецких ученых [20] проведена оценка комбинированного дефицита Se и Zn: уровень Zn в сыворотке ниже 638,7 мкг/л и селенопротеина P (SELENOP) в сыворотке ниже 2,56 мг/л. Этот комбинированный дефицит наблюдался у 0,15% образцов в когорте здоровых субъектов в исследовании EPIC, из них в 19,7% образцов, собранных у выживших пациентов с COVID-19, в 50,0% – у невыживших пациентов. Соответственно, композитный биомаркер (SELENOP и Zn с возрастом) оказался надежным индикатором выживаемости при COVID-19 с помощью анализа кривой рабочих характеристик приемника (ROC), давая площадь под кривой (AUC) 94,42%. Авторы считают, что статус Zn и SELENOP в пределах референсных диапазонов указывает на высокие шансы на выживание при COVID-19 и предполагают, что коррекция диагностически подтвержденного дефицита Se и/или Zn с помощью индивидуализированных добавок может способствовать выздоровлению [20].

В другом немецком одноцентровом ретроспективном исследовании [21] изучались уровни питательных микроэлементов при добавлении Se и Zn пациентам в критическом состоянии с ОРДС, вызванным COVID-19, и возможные связи с иммунологическими и клиническими параметрами. В соответствии со стандартными операционными процедурами отделения интенсивной терапии (ICU) пациенты ежедневно получали 1,0 мг Se внутривенно в дополнение к искусственному питанию, которое содержало различные количества Se и Zn. Микроэлементы, воспалительные цитокины, субпопуляции лимфоцитов и клинические данные сравнивались при поступлении и через 10–14 дней лечения. Сорок шесть пациентов были проверены на соответствие критериям отбора, и 22 пациента были включены в исследование. Двадцать один (95%) пациент страдал от тяжелого ОРДС, и 14 (64%) дожили до выписки из отделения интенсивной терапии. При поступлении у большинства пациентов были низкие биомаркеры статуса Se и уровни Zn, а также повышенные воспалительные параметры. Прием добавок Se значительно повысил уровни Se (p=0,027) и селенопротеина P (SELENOP; p=0,016) до нормального диапазона. Соответственно, активность глутатионпероксидазы-3 (GPx3) со временем увеличивалась (p=0,021). Биомаркеры Se, в первую очередь SELENOP, обратно коррелировали с уровнем С-реактивного белка (rs=-0,495), интерлейкина-6 – ИЛ-6 (rs=-0,429), ИЛ-1β (rs=-0,440) и ИЛ-10 (rs=-0,461). Положительные ассоциации были обнаружены для CD8+-Т-клеток (rs=0,636), NK-клеток (rs=0,772), общего иммуноглобулина G (IgG; rs=0,493) и отношения PaO2/FiO2 (rs=0,504). Кроме того, у выживших, как правило, были более высокие уровни Se через 10–14 дней по сравнению с умершими (p=0,075). По мнению авторов, достаточные уровни Se и Zn потенциально могут иметь клиническое значение для адекватного иммунного ответа тяжелобольных пациентов с тяжелым ОРДС COVID-19 [21].

Терапия сопровождения

Безусловно, следует помнить и о терапии сопровождения, которая по возможности нивелирует возникающие побочные эффекты лечения коронавирусной инфекции. Так, в условиях пандемии COVID-19 для пациентов с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы, печеночными проявлениями COVID-19, гепатотоксичными эффектами проводимой терапии, а также с целью предотвращения тяжелых осложнений COVID-19 со стороны печени патогенетически обоснованным средством является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Препарат оказывает гепатопротективное и цитопротективное действия в отношении как гепатоцитов, так и холангиоцитов (клеток-мишеней для коронавируса), чего не установлено у других гепатотропных средств, а также обладает антифибротическим, иммуномодулирующим и регулирующим апоптоз действиями. УДХК обладает способностью тормозить развитие фиброза и проявлять выраженные системные иммуномодулирующее и противовоспалительное действия не только в печени, но и в других органах и системах, что может быть актуальным для профилактики фиброза легких, типичного осложнения COVID-19 [1].

Благодаря своим плейотропным эффектам УДХК является препаратом выбора для пациентов с неалкогольной болезнью печени (НАЖБ), коморбидная отягощенность которых составляет потенциальную группу риска тяжелого течения COVID-19. По данным международного исследования «УСПЕХ» [22] установлено, что применение 15 мг/кг массы тела УДХК (Урсосан®) в сутки на протяжении 24 недель при НАЖБП приводит к уменьшению активности воспалительных процессов в печени, ее стеатоза, улучшает показатели липидного обмена и обладает антиатерогенными свойствами.

Около 60% пациентов при COVID-19 имеют признаки поражения печени [23], у 14–53% пациентов с COVID-19 отмечены аномальные уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы при прогрессировании заболевания, у 54% повышен уровень диагностического биомаркера повреждения холангиоцитов γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) [24], и оптимизация обмена веществ у пациентов с COVID-19 при использовании УДХК может положительно влиять на прогноз течения инфекции [22, 25].

Ранее было продемонстрировано благотворное действие УДХК при респираторных заболеваниях, продемонстрировавшее существенное улучшение всех гистопатологических изменений, произошедших в контексте ремоделирования дыхательных путей. Эти благоприятные эффекты могут быть связаны с эффективной модуляцией производных Th-2 цитокинов и ингибированием апоптоза эпителиальных клеток дыхательных путей [26]. УДХК также стимулирует клиренс альвеолярной жидкости при липополисахарид-индуцированном отеке легких по пути ALX/cAMP/PI3K, что приводит к улучшению течения/прогноза ОРДС [27], что позволяет предполагать многообещающие терапевтические эффекты УДХК при вызванной COVID-19 пневмонии и связанном с ней отеке легких.

При назначении различных классов антитромбоцитарных препаратов как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах во время пандемии COVID-19 для коморбидных пациентов чрезвычайно важен вопрос профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). С этой целью может быть использован универсальный гастроэнтеропротектор ребамипид (Ребагит®). Препарат восстанавливает защитный барьер не только слизистой оболочки ЖКТ на всем его протяжении, но и других слизистых оболочек, включая количественный и качественный состав слизи дыхательных путей, а также обладает потенциалом для снижения воспаления в легких и сохранению альвеолярного эпителия путем ингибирования эпидермального фактора роста и уменьшения содержания провоспалительных цитокинов, что позволяет рекомендовать ребамипид пациентам с COVID-19 [1, 28–30].

Актуальные аспекты реабилитации после коронавирусной инфекции COVID-19. Пост-COVID-синдром

В последнее время исследователи все больше внимания уделяют отдаленным последствиям перенесенной коронавирусной инфекции, которые отмечаются даже у пациентов, перенесших COVID-пневмонию в легкой форме, из-за медленной резорбции очагов консолидации в легочной паренхиме, прогрессирующего пневмофиброза и связанной с ним дыхательной недостаточностью [31, 32].

После завершения заболевания COVID-19 происходит постепенное восстановление нарушений иммунной системы, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, что у части пациентов клинически сопровождается некоторыми симптомами и неполным восстановлением состояния здоровья. Так, для большинства пациентов, переболевших COVID-19, полностью выздоровление происходит в течение нескольких недель. Вместе с тем длительность периода восстановления после COVID-19 сильно варьируется и зависит от возраста, существующих сопутствующих заболеваний в дополнение к тяжести перенесенного заболевания. Но у части пациентов даже после течения болезни в легкой форме сохраняются некоторые симптомы или появляются новые после первоначального выздоровления в течение недель или месяцев вплоть до развития медицинских осложнений, которые могут иметь длительные неблагоприятные последствия для здоровья [31, 33].

Появились термины «Long Covid» или «Long-haul Covid», впервые озвучены в социальных сетях и СМИ, а начиная с августа 2020 г. стали использоваться Всемирной организацией здравоохранения и признаны научным сообществом в качестве «пост-COVID-синдрома» (Post-COVID-19-syndrome). В руководстве Британского национального института здравоохранения NICE (National Institute for Health and Care Excellence) дано два определения «постострого» (или «длительного») COVID-19: 1) продолжающийся симптоматический COVID-19 для пациентов, у которых все еще есть симптомы в период между 4-й и 12-й неделями после начала острых симптомов; 2) пост-COVID-19-синдром для людей, симптомы которых сохраняются более 12 недель после появления острых симптомов [33].

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дополнена кодом U09.9 – «Состояние после Covid-19 неуточненное». Стойкий «пост-COVID-синдром» представляет собой патологическое состояние, которое включает стойкие физические, медицинские и когнитивные последствия после COVID-19, включая стойкую иммуносупрессию, фиброз легких, сердца и сосудов [34, 35].

Пост-COVID-синдром может иметь различные проявления: клинические, иммунологические, функциональные, рентгенологические и морфологические, которые могут быть взаимосвязаны, встречаться одновременно или отдельно у каждого конкретного пациента. Особое место занимает вопрос обострения сопутствующей полиморбидной соматической патологии после перенесенной коронавирусной инфекции [36].

Широкий спектр возможных проявлений «пост-COVID-синдрома» позволяет рассматривать его в качестве междисциплинарной проблемы, соответственно, предполагает активное участие на реабилитационном этапе не только терапевта и пульмонолога, но и иммунолога, невролога, психотерапевта и врачей других специальностей.

Часто у пациентов в рамках пост-COVID-синдрома отмечаются изменения со стороны органов дыхания [37]. Сохранение респираторных симптомов служит следствием вирусной инфекции и связанных с ней серьезных нарушений со стороны иммунной системы [38]. Так, в отдаленном периоде COVID-19 возможны отдаленные последствия COVID-пневмонии (легочный фиброз, тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия) [39], что предполагает необходимость тщательного наблюдения за пациентами с исследованием функции внешнего дыхания и визуальным контролем [40], а также важность проведения реабилитационных мероприятий, особенно пациентам с уже имеющейся бронхолегочной патологией [41].

Большое значение представляют отдаленные последствия COVID-19 в плане выраженности поствоспалительного легочного фиброза, а также полноты восстановления структуры и функции легких. КТ-диагностика при коронавирусной инфекции не только помогает в постановке точного диагноза, но и необходима в динамике для мониторирования остаточных изменений после перенесенной вирусной пневмонии [42]. У большинства пациентов рентгенологическая картина полностью восстанавливается с течением времени, причем для каждого пациента продолжительность восстановительного периода индивидуальна (до 6–12 месяцев) [43, 44].

Многие пациенты предъявляют жалобы на длительно сохраняющиеся нарушения функции дыхания как результат постковидных изменений в легких [45, 46]. Снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (СО) зарегистрировано у значительного числа пациентов в течение первых 3 месяцев после выздоровления, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19, но может отмечаться и у пациентов с легкой формой COVID-пневмонии или в ее отсутствие и при минимальных изменениях на компьютерной томографии [47]. Сохранение респираторных симптомов служит следствием вирусной инфекции и связанных с ней серьезных нарушений со стороны иммунной системы [48].

Американские исследователи проанализировали базу данных Министерства по делам ветеранов США (73 435 переболевших COVID-19 и 4,9 млн человек, не перенесших это заболевание) и отметили, что у переболевших COVID-19 возникают проблемы с органами дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системами, а также нарушение обмена веществ, психические расстройства и другие осложнения [49]. При этом тяжесть последствий зависит от течения заболевания, но осложнения и постковидный синдром были зарегистрированы как у госпитализированных пациентов, так и у прошедших амбулаторное лечение.

Так, через 6 месяцев после выздоровления у пациентов, которые не были госпитализированы, чаще всего возникают респираторные заболевания, а также наблюдаются случаи дыхательной недостаточности и заболеваний нижних дыхательных путей. Это подтверждается ростом назначений противокашлевых, отхаркивающих, противоастматических лекарственных средств и глюкокортикостероидов [49]. Отдельно в исследовании сравнивали состояние здоровья 13 654 человек, перенесших COVID-19, и 13 997 переболевших гриппом. Оказалось, что риск смерти и возникновения осложнений гораздо выше после коронавирусной инфекции [49].

Второй по частоте в проведенном исследовании оказались доля расстройств нервной системы, головная боль, нарушения сна, повышение тревожности. В этом случае увеличивалось применение неопиоидных и опиоидных анальгетиков, антидепрессантов и седативных средств [49]. К проявлениям пост-COVID-синдрома относятся психические симптомы (депрессия, тревога, постравматические симптомы и когнитивные нарушения), которые могут быть связаны с психологическими факторами и нейробиологическими травмами. Неврологические симптомы включают аносмию, агевзию, головокружение, головную боль, судорожный синдром [50].

Британские ученые оценили частоту 14 неврологических и психиатрических исходов в течение 6 месяцев после подтвержденного диагноза COVID-19. В целом среди 236 379 пациентов с диагнозом «COVID-19» частота появления «мозговых или нервных» проблем в течение 6 месяцев после «выздоровления» составила 33,62%, при этом у 12,84% пациентов эти симптомы были диагностированы впервые. Среди пациентов, проходивших лечение в отделении интенсивной терапии, частота неврологического/психиатрического диагноза была еще выше – 46,42 и 25,79% соответственно [48]. Вероятность получить дополнительный диагноз в течение полугода после COVID-19 составила для тревожного расстройства 17,39%, для ишемического инсульта – 2,10%, для внутричерепных кровотечений – 0,56%, для паркинсонизма – 0,11%, для деменции –0,67%. Для тех, кто проходил лечение в палате интенсивной терапии, все цифры были намного хуже: так, вероятность геморрагического инсульта составила 2,66%, ишемического – 6,92% [48].

У людей, переболевших инфекцией COVID-19, также могут наблюдаться стойкое повышение и нестабильность артериального давления, синусовая тахикардия в покое [51]. Кроме того, часто сообщается о плохом контроле диабета, стойком поражении почек и церебральных последствиях, таких как стойкие когнитивные и психоневрологические изменения [51, 52].

Тиазидоподобный диуретик индапамид, имеющий наилучший метаболический профиль среди диуретиков, доказанные органопротективные свойства и благоприятно влияющий на прогноз, сохраняет прочные позиции как в моно-, так и в комбинированной терапии АГ [7, 8, 53]. Целесообразно помнить, что у индапамида отмечена способность влиять на нейродегенеративные процессы; так, на фоне его применения происходит подавление продукции β-амилоида [54], а также улучшение структуры мозговых артериол с ослаблением процессов гипертрофического ремоделирования сосудистой стенки [55], причем этот эффект не связан непосредственно с антигипертензивным действием препарата. Генерический препарат индапамида Индап® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic) является единственным генериком индапамида с объективными доказательствами терапевтической эквивалентности с двумя формами выпуска оригинального индапамида. Появление новой формы выпуска препарата Индап® – таблетки индапамида 2,5 мг (со специальной риской), делимой на 4 равные части, не только способствует удобству его применения и повышению приверженности пациентов лечению, но и дает возможность врачу в условиях реальной клинической практики титровать индапамид в 4 разные дозы (0,625 мг; 1,25; 1,875; 2,5 мг) и комбинировать его с другими антигипертензивными препаратами, что способствует профилактике дозозависимых побочных эффектов за счет возможности постепенного титрования дозы, позволяет индивидуализировать подбор минимально эффективной дозы индапамида, что наиболее актуально для пациентов старших возрастных групп с наличием ишемической болезни сердца и гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, а также новую коронавирусную инфекцию COVID-19 [7, 53].

Нитрендипин на сегодняшний день является единственным блокатором кальцитевых каналов, обладающим доказанным церебропротективным действием [4, 5, 56, 57, 147]. В исследовании SYST-EUR применение нитрендипина пациентами основной группы по сравнению с терапией пациентов контрольной группы сократила риск возникновения у них деменции на 55% (с 7,4 до 3,3 случая на 1000 пациентов, 43 против 21 случая; р<0,001). Данные исследования SYST-EUR позволяют предполагать, что антигипертензивная терапия с использованием нитрендипина может влиять на развитие не только сосудистой, но и дегенеративной деменции [4, 58].

Возможность влияния нитрендипина на центральную нервную систему подтверждается тем, что он проходит гематоэнцефалический барьер и снижает распад нейромедиаторных моноаминов, нейротрансмиттеров, дефицит которых особенно выражен при дегенеративной деменции [59]. Нитрендипин хорошо накапливается в отделах головного мозга, наиболее подверженных изменениям при БА: кора, таламус и гиппокамп [60]. Необходимо отметить, что нейропротективный эффект нитрендипина нельзя экстраполировать на всю группу дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов. В экспериментальном исследовании показано, что только нитрендипин и частично нилвадипин, представляющие собой небольшие молекулы, проникают через гематоэнцефалический барьер и способствуют снижению уровня β-амилоида. Другие дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и амлодипин) в эксперименте или не влияли на уровень β-амилоида, или даже повышали его [61, 62]. С 2016 г. на российском фармацевтическом рынке присутствует единственный препарат нитрендипина – Нитремед® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic).

У большинства пациентов, выздоровевших после COVID-пневмонии, наиболее часто наблюдается синдром хронической усталости [63–65]. Для синдрома хронической усталости характерна ее крайняя степень, при этом состояние ухудшается при физической или умственной активности, но не отмечается улучшения после отдыха.

Отмечено, что при пост-COVID-синдроме микроэлементы, прежде всего Zn, позитивно влияют на баланс между продолжающимся плохим здоровьем («недомогание») или восстановлением оптимального физического и психического благополучия [66]. Отмечена и возможность применения витамина С при поствирусной, особенно при длительной COVID-усталости.

В систематическом обзоре немецких ученых [67] проанализировано 9 клинических исследований с 720 участниками. В трех из четырех контролируемых испытаний наблюдалось значительное снижение показателей утомляемости в группе витамина С по сравнению с контрольной группой. В четырех из пяти наблюдательных исследований или в исследованиях «до и после» наблюдалось значительное снижение уровня утомляемости до и после операции. Так же часто уменьшались сопутствующие симптомы усталости, такие как нарушение сна, отсутствие концентрации, депрессия и боль [67].

В качестве нутрицевтика выбора можно рассмотреть комбинированный витаминно-минеральный нутрицевтик Селцинк Плюс® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic)*, в состав таблетки которого входит комплекс микроэлементов и витаминов, обладающий антиоксидантной активностью, в частности Se (0,05 мг); Zn (7,2 мг); β-каротин (4,8 мг); витамин Е (31,5 мг); витамин С (180 мг). Эффекты препарата обусловлены свойствами, входящих в его состав микроэлементов: Se и Zn, а также витаминов А, С и Е.

Селцинк Плюс® – источник ключевых микроэлементов и витаминов, он содержит 8 мг Zn и 50 мкг Se, т.е. именно те дозы, которые рекомендованы для защиты организма в период пандемии: для снижения вероятности заражения и снижения вероятности тяжелого течения, если заражение произошло [68]. К основным полезным эффектам Se и Zn в период пандемии относятся прямое противовирусное действие, иммуномодулирующее действие, противовоспалительный эффект, антиоксидантный эффект.

Селцинк Плюс® уже более 20 лет присутствует на фармацевтическом рынке РФ. Он длительное время успешно применяется в составе дополнительной терапии для профилактики и лечения эректильной дисфункции, мужского бесплодия, хронических заболеваний органов мочевыделительной системы и для профилактики онкологических заболеваний (рак простаты, карцинома шейки матки, рак молочных желез), облегчает симптомы урогенитальной атрофии у женщин в климактерии. В урологической практике проведены исследования по терапии нарушений фертильности при хроническом простатите и туберкулезе простаты [69, 70]. Препарат также востребован в эндокринологической [71], гастроэнтерологической [72] и пульмонологической [73] практике.

Дополнительный прием Селцинк Плюс® в период реабилитации после перенесенной новой коронавирусной инфекции позволяет уменьшать явления постковидной астении и повышать уровень естественной иммунной защиты организма.

Заключение

Таким образом, проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного как на специфическую и неспецифическую профилактику, оптимальное ведение коморбидных пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции, вынужденных ограничений посещения медицинских учреждений, так и на ведение коморбидных пациентов, заболевших COVID-19, а также в реабилитационный период, в частности при развитии постковидного синдрома.

Список литературы

1. Гриневич В.Б., Губонина И.В., Дощицин В.Л. и др. Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Национальный Консенсус 2020. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(4):2630.

2. Трухан Д.И., Давыдов Е.Л. Место и роль терапевта и врача общей практики в курации коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19): акцент на неспецифическую профилактику. Фарматека. 2021;28(10):34–45

3. Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(1):5–66.

4. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L., et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350(9080):757–64. Doi: 10.1016/s0140-6736(97)05381-6.

5. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A., et al. Systolic Hypertension in Europe Investigators. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med. 20024;162(18):2046–52. Doi: 10.1001/archinte.162.18.2046.

6. Burnier M., Bakris G., Williams B. Redefining diuretics use in hypertension: why select a thiazide-like diuretic? J Hypertens. 2019;37:1574–86. Doi: 10.1097/HJH.0000000000002088.

7. Трухан Д.И., Давыдов Е.Л., Дрокина О.В. Рациональная фармакотерапия артериальной гипертензии в реальной клинической практике сквозь призму лекарственной безопасности и мультиморбидности. Терапия. 2021;2:141–52.

8. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Лечение артериальной гипертензии I–II стадий у пациентов с риском сердечно-сосудистых осложнений выше умеренного в реальной клинической практике: возможности индапамида в составе комбинированной терапии. Терапия. 2021;5(47):173–83.

9. January C.T., Wann L.S., Calkins H., et al., Writing Group Members, 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2019;16(8):e66–93. Doi: 10.1016/j.hrthm.2019.01.024.

10. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al., ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893–962. Doi: 10.1093/eurheartj/ehw210.

11. Фомина И.Г., Тарзиманова А.И., Ветлужский А.В. и др. Пропафенон при восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. «ПРОМЕТЕЙ» – открытое мультицентровое пилотное исследование в Российской Федерации (часть II). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005;5:62–5.

12. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск (дополненный). Сахарный диабет. 2019;22(S1).

13. Mahluji S., Jalili M., Ostadrahimi A., et al. Nutritional management of diabetes mellitus during the pandemic of COVID-19: a comprehensive narrative review. J Diab Metab Disord. 2021;20(1):1–10. Doi: 10.1007/s40200-021-00784-5.

14. Blanco-Melo D., Nilsson-Payant B.E., Liu W.C., et al. Imbalanced host response to SARS-CoV-2 drives development of COVID-19. Cell. 2020;181(5):1036–45.e9. Doi: 10.1016/j.cell.2020.04.026.

15. Свистунов А.А., Махнач Г.К., Бунина Д.В. и др. Применение иммуномодулирующего препарата аминодигидрофталазиндиона натрия для предотвращения прогрессирования пневмонии при COVID-19. Терапевтичсеский архив. 2020;92(11):65–70.

16. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» версия 10 (08.02.2021) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

17. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2021;373:n967. Doi: 10.1136/bmj.n967.

18. Цветов В.М., Киселёев Ю.Ю., Мирзаев К.Б., Сычев Д.А. Возможность применения препарата, содержащего аминодигидрофталазиндион натрия, у пациентов с COVID-19, в том числе для терапии «цитокинового шторма». Качественная клиническая практика. 2020;S4:4–7.

19. Lotfi F., Akbarzadeh-Khiavi M., Lotfi Z., et al. Micronutrient therapy and effective immune response: a promising approach for management of COVID-19. Infection. 2021;23:1–15. Doi: 10.1007/s15010-021-01644-3.

20. Heller R.A., Sun Q., Hackler J., et al. Prediction of survival odds in COVID-19 by zinc, age and selenoprotein P as composite biomarker. Redox Biol. 2021;38:101764. Doi: 10.1016/j.redox.2020.101764.

21. Notz Q., Herrmann J., Schlesinger T., et al. Clinical Significance of Micronutrient Supplementation in Critically Ill COVID-19 Patients with Severe ARDS. Nutr. 2021;13(6):2113. Doi: 10.3390/nu13062113.

22. Маевская М.В., Надинская М.Ю., Луньков В.Д. и др. Влияние урсодезоксихолевой кислоты на воспаление, стеатоз и фиброз печени и факторы атерогенеза у больных неалкогольной жировой болезнью печени: результаты исследования УСПЕХ. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019;(6):22–9.

23. Gu J., Han B., Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterol. 2020;158(6):1518–19. Doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.054

24. Zhang C., Shi L., Wang F.S. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet. Gastroenterol Hepatol. 2020;5(5):428–30. Doi: 10.1016/S2468-1253(20)30057-1.

25. Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Ткаченко Е.И. и др. Особенности ведения больных с гастроэнтерологической патологией в условиях пандемии COVID-19. Экспериментальная и клиническая. гастроэнтерология. 2020;176(4):3–18.

26. Abdulrab S., Al-Maweri S., Halboub E. Ursodeoxycholic acid as a candidate therapeutic to alleviate and/or prevent COVID-19-associated cytokine storm. Med Hypothes. 2020;143:109897. Doi: 10.1016/j.mehy.2020.109897.

27. Niu F., Xu X., Zhang R., et al. Ursodeoxycholic acid stimulates alveolar fluid clearance in LPS-induced pulmonary edema via ALX/cAMP/PI3K pathway. J Cell Physiol. 2019;234(11):20057–65. Doi: 10.1002/jcp.28602.

28. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В, Алексанян Л.А. и др. Согласованная позиция экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров. Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 (COVID19) у пациентов пожилого и старческого возраста: особенности профилактики, диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(3):2601.

29. Ткачева О.Н., Воробьева Н.М., Котовская Ю.В. и др. Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Национального общества профилактической кардиологии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(3):2847.

30. Симаненков В.И., Маев И.В., Ткачева О.Н. и др. Синдром повышенной эпителиальной проницаемости в клинической практике. Мультидисциплинарный национальный консенсус. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(1):2758.

31. Maxwell E. Living with Covid19. A dynamic review of the evidence around ongoing Covid19 symptoms (often called Long Covid). NIHR CED 30 September 2020. NIHR Evidence – Living with Covid19 – Informative and accessible health and care research. URL: https://evidence.nihr.ac.uk/themedreview/living-with-covid19

32. Callard F., Perego E. How and why patients made Long Covid. Soc Sci Med. 2021;268:113426. Doi: 10.1016/j.socscimed.2020.113426.

33. Venkatesan P. NICE guideline on long COVID. Lancet. Respir Med. 2021;9(2):129. Doi: 10.1016/S2213-2600(21)00031-X.

34. Dani M., Dirksen A., Taraborrelli P., et al. Autonomic dysfunction in ‘long COVID’: rationale, physiology and management strategies. Clin Med. (Lond). 2021;21(1):e63–7. Doi: 10.7861/clinmed.2020-0896.

35. Oronsky B., Larson C., Hammond T.C., et al. A review of persistent post-COVID syndrome (PPCS). Clin Rev Allergy Immunol. 2021;20:1–9. Doi: 10.1007/s12016-021-08848-3.

36. Ayoubkhani D., Khunti K., Nafilyan V., et al. Post-covid syndrome in individuals admitted to hospital with covid-19: retrospective cohort study. BMJ. 2021;372:n693. Doi: 10.1136/bmj.n693.

37. Зайцев А.А., Савушкина О.И., Черняк А.В. и др. Клинико-функциональная характеристика пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19. Практическая пульмонология. 2020;1:78–81.

38. Vishnupriya M., Naveenkumar M., Manjima K., et al. Post-COVID pulmonary fibrosis: therapeutic efficacy using with mesenchymal stem cells – How the lung heals. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021;25(6):2748–51. Doi: 10.26355/eurrev_202103_25438.

39. Türktaş H., Oğuzülgen İ.K. Post-COVID-19 pulmonary sequla: longterm follow up and management. Tuber. Toraks. 2020;68(4):419–29. Doi: 10.5578/tt.70353.

40. Koul P.A., Richeldi L. Post-COVID lung fibrosis: The tsunami that will follow the earthquake. Lung India. 2021;38(Suppl.):S41–S47. Doi: 10.4103/lungindia.lungindia_818_20.

41. Tsutsui M., Gerayeli F., Sin D.D. Pulmonary Rehabilitation in a Post-COVID-19 World: Telerehabilitation as a New Standard in Patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021;16:379–91 Doi: 10.2147/COPD.S263031.

42. Белькинд М.Б., Гаман С.А., Стукалова О.В., Терновой С.К. Динамика изменений в остром периоде и отдаленные результаты КТ легких у пациентов, перенесших COVID-19 пневмонию. Rus Electron J Radiol. 2020;10(4):47–59.

43. Zhuang Y., Lin L., Xu X., et al. Dynamic changes on chest CT of COVID-19 patients with solitary pulmonary lesion in initial CT. Jpn J Radiol. 2021;39(1):32–9. Doi: 10.1007/s11604-020-01037-w.

44. Barisione E., Grillo F., Ball L., et al. Fibrotic progression and radiologic correlation in matched lung samples from COVID-19 post-mortems. Virchows Arch. 2021;478(3):471–85. Doi: 10.1007/s00428-020-02934-1.

45. Савушкина О.И., Черняк А.В., Крюков Е.В. и др. Функциональные нарушения системы дыхания в период раннего выздоровления после COVID-19. Медицинский алфавит. 2020;(25):7–12.

46. Torres-Castro R., Vasconcello-Castillo L., Alsina-Restoy X., et al. Respiratory function in patients post-infection by COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Pulmonol. 2021;27(4):328–37. Doi: 10.1016/j.pulmoe.2020.10.013.

47. Barisione G., Brusasco V. Lung diffusing capacity for nitric oxide and carbon monoxide following mild-to-severe COVID-19. Physiol Rep. 2021;9(4):e14748. Doi: 10.14814/phy2.14748.

48. Vishnupriya M., Naveenkumar M., Manjima K., et al. Post-COVID pulmonary fibrosis: therapeutic efficacy using with mesenchymal stem cells – How the lung heals. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021;25(6):2748–51. Doi: 10.26355/eurrev_202103_25438.

49. Al-Aly Z., Xie Y., Bowe B. High-dimensional characterization of post-acute sequelae of COVID-19. Nature. 2021;594;259–64. Doi: 10.1038/s41586-021-03553-9.

50. Sher L. Post-COVID syndrome and suicide risk. QJM. Int J Med. 2021;114(2):hcab007. Doi: 10.1093/qjmed/hcab007.

51. Pavli A., Theodoridou M., Maltezou H.C. Post-COVID syndrome: Incidence, clinical spectrum, and challenges for primary healthcare professionals. Arch Med Res. 2021;52(261). Doi: 10.1016/j.arcmed.2021.03.010.

52. Saeed S., Tadic M., Larsen T.H., et al. Coronavirus disease 2019 and cardiovascular complications: focused clinical review. J Hypertens. 2021;39(7):1282–92. Doi: 10.1097/HJH.0000000000002819.

53. Кочетков А.И. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики в лечении артериальной гипертонии: есть ли различия? Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2020;16(6):994–1001.

54. Igase M., Kohara K., Miki T. The Association between Hypertension and Dementia in the Elderly. Int J Hypertens. 2012;2012:320648. Doi: 10.1155/2012/320648.

55. Chillon J.M., Baumbach G.L. Effects of indapamide, a thiazide-like diuretic, on structure of cerebral arterioles in hypertensive rats. Hypertens. 2004;43(5):1092–97. Doi: 10.1161/01.HYP.0000122874.21730.81.

56. Tuomilehto J., Rastenyte D., Birkenhager W.H., et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension: Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med. 1999;340:677–84. Doi: 10.1056/NEJM199903043400902.

57. Wang J.G., Staessen J.A., Gong L., Liu L. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Arch Intern Med. 2000;160(2):211–20. Doi: 10.1001/archinte.160.2.211.

58. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe trial. Lancet. 1998;352:1347–51. Doi: 10.1016/s0140-6736(98)03086-4.

59. Bell R.D., Zlokovic B.V. Neurovascular mechanisms and blood-brain barrier disorder in Alzheimer’s disease. Acta Neuropathol. 2009;118:103–13. Doi: 10.1007/s00401-009-0522-3.

60. Gould R.J., Murphy K.M.M., Snyder S.H. Autoradiographic localization of calcium channel antagonist receptors in rats brain with

61. Paris D., Bachmeier C., Patel N., et al. Selective antihypertensive dihydropyridines lower Aβ accumulation by targeting both the production and the clearance of Aβ across the blood-brain barrier. Mol Med. 2011;17(3–4):149–62. Doi: 10.2119/molmed.2010.00180.

62. Bachmeier C., Beaulieu-Abdelahad D., Mullan M., et al. Selective dihydropyiridine compounds facilitate the clearance of b-amyloid across the blood-brain barrier. Eur J Pharmacol. 2011;659(2–3):124–29. Doi: 10.1016/j.ejphar.2011.03.048.

63. Carfì A., Bernabei R., Landi F. Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA. 2020;324(6):603–5. Doi: 10.1001/jama.2020.12603.

64. Huang C., Huang L., Wang Y., et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet. 2021;397:220–32. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)32656-8.

65. Townsend L., Dowds J., O’Brien K., et al. Persistent poor health post-COVID-19 is not associated with respiratory complications or initial disease severity. Ann Am Thorac Soc. 2021;18(6):997–1003. Doi: 10.1513/AnnalsATS.202009-1175OC.

66. Butters D., Whitehouse M. COVID-19 and nutriceutical therapies, especially using zinc to supplement antimicrobials. Inflammopharmacol. 2021;29(1):101–5. Doi: 10.1007/s10787-020-00774-8.

67. Vollbracht C., Kraft K. Feasibility of Vitamin C in the Treatment of Post Viral Fatigue with Focus on Long COVID, Based on a Systematic Review of IV Vitamin C on Fatigue. Nutr. 2021;13(4):1154. Doi: 10.3390/nu13041154.

68. Цинк, селен и витамин D. Как защищаться от COVID-19? Коронавирус COVID–19: Официальная информация о коронавирусе в России на портале – стопкоронавирус.рф.

69. Борисов В.В. Микроэлементы селен и цинк в организме женщины и мужчины: проблемы и решения. Consilium Medicum. 2018;20(7):63–8.

70. Борисов В.В. Российская демография, пути улучшения мужского и женского здоровья в аспекте фертильности. Мнение уролога и репродуктолога. Consilium Medicum. 2019;21(7):10–8.

71. Трухан Д.И., Викторова И.А. Нефрология. Эндокринология. Гематология. СПб: СпецЛит, 2017. 253 с.

72. Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. Болезни печени. СПб.: СпецЛит, 2019. 239 с.

73. Трухан Д.И., Викторова И.А. Болезни органов дыхания. СПб: СпецЛит, 2013. 176 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Дмитрий Иванович Трухан, д.м.н., доцент, профессор кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней, Омский 
государственный медицинский университет, Омск, Россия; dmitry_trukhan@mail.ru">href="mailto:dmitry_trukhan@mail.ru">dmitry_trukhan@mail.ru

ORCID:
Трухан Д.И., https://orcid.org/0000-0002-1597-1876
Давыдов Е.Л., https://orcid.org/0000-0001-7765-2726

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.