Введение
В Национальном консенсусе-2020 «Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» отмечается, что проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного как на оптимальное ведение коморбидных состояний у пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции, в условиях вынужденных ограничений посещения медицинских учреждений, так и на ведение коморбидных состояний у пациентов, заболевших COVID-19 [1]. Приобретенный за прошедший год мировой клинический опыт ведения коморбидных пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет выделить еще ряд актуальных проблем. Прежде всего это вопросы специфической и неспецифической профилактики [2], а также курация пациентов в реабилитационный период, особенно в рамках пост-COVID-синдрома.
Вопросы неспецифической профилактики, направленной на повышение защитных свойств макроорганизма с использованием нутрицевтиков (микроэлементов и витаминов) и пробиотиков, рассмотрены нами ранее [2].
Лечение коморбидной патологии в аспекте профилактики COVID-19
Анализ факторов, связанных с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом COVID-19, указывает на важную роль коморбидной патологии. К состояниям, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом, относят сердечно-сосудистые заболевания: артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий (ФП); сахарный диабет (СД), хроническую обструктивную болезнь легких, хронические воспалительные заболевания кишечника, заболевания печени [1]. Безусловно, важным моментом в профилактике COVID-19 является адекватная терапия коморбидных заболеваний.
АГ – одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19. Наличие АГ ухудшает прогноз пациентов с COVID-19 и повышает риск летального исхода более чем в 2 раза. Коррекция АГ у больных COVID-19 проводится исходя из общих клинических рекомендаций [1].
Однако с учетом того, что наиболее тяжелое течение и высокий риск неблагоприятного исхода COVID-19 отмечаются у пациентов пожилого возраста, течение и лечение АГ в этой группе имеют свои особенности. Альтернативой препаратам, влияющим на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, при лечении пожилых пациентов с систолической АГ могут быть блокаторы кальциевых каналов и диуретики. В современных рекомендациях по лечению пациентов с коморбидной патологией [3] отмечены результаты исследования Syst-Eur, показавшие высокую антигипертензивную эффективность нитрендипина и его церебропротективные свойства [4, 5]. Среди диуретических препаратов, применяющихся в лечении АГ, наиболее высокой эффективностью обладает индапамид. По сравнению с гидрохлоротиазидом и хлорталидоном индапамид характеризуется метаболической нейтральностью, в меньшей степени влияет на уровень калия и магния (это особенно важно с точки зрения безопасности возможного применения ряда препаратов, удлиняющих интервал QT), имеет более выраженные органопротективные свойства, поэтому его назначение более предпочтительно [6–8].
Лечение нарушений сердечного ритма во время пандемии COVID-19 проводится исходя из общих клинических рекомендаций [1]. Купирующая терапия пароксизмов аритмии осуществляется дифференцированно в зависимости от стабильности гемодинамических показателей и вида нарушений сердечного ритма. Пациентам со стабильной гемодинамикой для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП рекомендованы к использованию препараты IC- и III классов [9, 10]. Пациентам без признаков тяжелой органической патологии сердца и с сохраненной систолической функцией левого желудочка показано применение пропафенона [1]. Фармакодинамика пропафенона позволяет назначать препарат в таблетированной форме в виде нагрузочной дозы 450–600 мг и использовать его в амбулаторных условиях самостоятельно пациентом, что снижает необходимость в госпитализации больных во время пандемии COVID-19. Высокая эффективность и безопасность пропафенона (Пропанорм®) в купирующей терапии ФП продемонстрированы в многоцентровом клиническом исследовании «Прометей» [11].
Сахарный диабет 2 типа связан с повышенным риском заболеваемости, быстрого прогрессирования и неблагоприятного прогноза при COVID-19.
В период пандемии пациентам с СД необходим регулярный мониторинг уровня глюкозы плазмы. Рекомендуется продолжать текущую сахароснижающую терапию и терапию коморбидных заболеваний и состояний, в первую очередь лечение АГ и дислипидемии. У пациентов с СД нарушен не только углеводный обмен, но и другие виды метаболизма, что приводит к развитию осложнений, коморбидных состояний и заболеваний. Лечение у больных СД 1 и 2 типов, дислипидемий, АГ, нефропатии, нейропатии, ретинопатии проводится по принципам, предусмотренным соответствующими рекомендациями [1, 12]. Витамины группы В широко используются при лечении диабетической нейропатии. Считается целесообразным назначение пациентам с СД «антиоксидантных комплексов», содержащих микроэлементы (например, селен, цинк и др.) и витамины А, Е, С [1]. Сходная рекомендация приводится и в мета-анализе статей из информационных баз данных PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, Scopus, and Google Scholar databases с 2000 по декабрь 2020 г., посвященном нутритивной поддержке пациентов с СД, в котором указывается, что адекватное потребление диетического белка, клетчатки, незаменимых жирных кислот и некоторых питательных компонентов, особенно Zn и Se, витаминов C, D, B12, фолиевой кислоты, оказывает благотворное влияние на профилактику и лечение COVID-19 у пациентов с СД за счет модуляции врожденных и адаптивных иммунных ответов или прямого воздействия на вирусные ферменты или скорость проникновения вируса в клетки [13].
Лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19
При лечении COVID-пневмонии особое значение приобретает не только купирование «цитокинового шторма», но и предупреждение прогрессирования легочных осложнений, в т.ч. уменьшение (ограничение) площади воспалительного поражения паренхимы легких, ускорение рассасывания воспалительных инфильтратов и предупреждение формирования избыточного пневмофиброза, неизбежно ухудшающего отдаленные функциональные результаты. Уменьшение повреждающего действия легочной ткани и быстрое рассасывание внутрилегочных инфильтратов служат залогом предотвращения образования избыточного пневмофиброза [14, 15].
К настоящему моменту установлено, что иммунный ответ на внедрение в организм нового коронавируса, SARS-CoV-2, вызывающего развитие заболевания COVID-19, происходит в две фазы. Первая характеризуется активацией клеточного и гуморального иммунитета вплоть до неконтролируемой гиперактивности иммунной системы с развитием «цитокинового шторма» и выраженным повреждением легких в форме острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) с дыхательной недостаточностью, развитием коагулопатии и тромботических осложнений, других полиорганных поражений [16]. Вторая фаза часто сопровождается резким снижением иммунореактивности в результате истощения иммунной системы, продолжительность которой точно не известна и, вероятно, характеризуется значительной вариабельностью [16].
В связи с этим лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) считается сложной и неоднозначной задачей. В апреле 2021 г. был обновлен подробнейший мета-анализ исследований эффективности препаратов, применяющихся в лечении COVID-19 [17]. Несколько десятков авторов проделали огромную работу, изучив 31 848 кратких описаний статей и 611 полных текстов публикаций, из которых выбрали 189 публикаций с описанием 206 рандомизированных клинических исследований. Из них 196 исследований, опубликованных до 12 февраля 2021 г., включены в мета-анализ. По результатам мета-анализа к категории «возможно эффективные» препараты при COVID-19 отнесены кортикостероид дексаметазон, ингибитор интерлейкина-6 (тоцилизумаб), ингибиторы янус-киназ (барицитиниб, руксолитиниб). Все остальные препараты оказались в группах «неэффективные» и «сомнительной эффективности» [17].
Безусловно, складывающаяся ситуация побуждает к поиску новых терапевтических возможностей, в т.ч. для регуляции неадекватной реакции иммунного ответа, вызванного SARS-CoV-2, посредством применения нутрицевтиков и иммуномодуляторов, которые, с одной стороны, стимулируют продукцию собственного (эндогенного) интерферона, нормализуют активность естественного иммунитета, с другой – стабилизируют и корригируют адаптационный иммунитет [18].
Нутрицевтики, такие как витамины и минералы, в качестве важных факторов можно рассматривать как средство для улучшения функции иммунной системы и ускорения процедуры лечения. Витаминно-минеральные комплексы могут ослаблять сосудистые и воспалительные проявления, связанные с инфекционными заболеваниями, в значительной степени благодаря своим противовоспалительным и антиоксидантным свойствам [2, 19].
В исследовании немецких ученых [20] проведена оценка комбинированного дефицита Se и Zn: уровень Zn в сыворотке ниже 638,7 мкг/л и селенопротеина P (SELENOP) в сыворотке ниже 2,56 мг/л. Этот комбинированный дефицит наблюдался у 0,15% образцов в когорте здоровых субъектов в исследовании EPIC, из них в 19,7% образцов, собранных у выживших пациентов с COVID-19, в 50,0% – у невыживших пациентов. Соответственно, композитный биомаркер (SELENOP и Zn с возрастом) оказался надежным индикатором выживаемости при COVID-19 с помощью анализа кривой рабочих характеристик приемника (ROC), давая площадь под кривой (AUC) 94,42%. Авторы считают, что статус Zn и SELENOP в пределах референсных диапазонов указывает на высокие шансы на выживание при COVID-19 и предполагают, что коррекция диагностически подтвержденного дефицита Se и/или Zn с помощью индивидуализированных добавок может способствовать выздоровлению [20].
В другом немецком одноцентровом ретроспективном исследовании [21] изучались уровни питательных микроэлементов при добавлении Se и Zn пациентам в критическом состоянии с ОРДС, вызванным COVID-19, и возможные связи с иммунологическими и клиническими параметрами. В соответствии со стандартными операционными процедурами отделения интенсивной терапии (ICU) пациенты ежедневно получали 1,0 мг Se внутривенно в дополнение к искусственному питанию, которое содержало различные количества Se и Zn. Микроэлементы, воспалительные цитокины, субпопуляции лимфоцитов и клинические данные сравнивались при поступлении и через 10–14 дней лечения. Сорок шесть пациентов были проверены на соответствие критериям отбора, и 22 пациента были включены в исследование. Двадцать один (95%) пациент страдал от тяжелого ОРДС, и 14 (64%) дожили до выписки из отделения интенсивной терапии. При поступлении у большинства пациентов были низкие биомаркеры статуса Se и уровни Zn, а также повышенные воспалительные параметры. Прием добавок Se значительно повысил уровни Se (p=0,027) и селенопротеина P (SELENOP; p=0,016) до нормального диапазона. Соответственно, активность глутатионпероксидазы-3 (GPx3) со временем увеличивалась (p=0,021). Биомаркеры Se, в первую очередь SELENOP, обратно коррелировали с уровнем С-реактивного белка (rs=-0,495), интерлейкина-6 – ИЛ-6 (rs=-0,429), ИЛ-1β (rs=-0,440) и ИЛ-10 (rs=-0,461). Положительные ассоциации были обнаружены для CD8+-Т-клеток (rs=0,636), NK-клеток (rs=0,772), общего иммуноглобулина G (IgG; rs=0,493) и отношения PaO2/FiO2 (rs=0,504). Кроме того, у выживших, как правило, были более высокие уровни Se через 10–14 дней по сравнению с умершими (p=0,075). По мнению авторов, достаточные уровни Se и Zn потенциально могут иметь клиническое значение для адекватного иммунного ответа тяжелобольных пациентов с тяжелым ОРДС COVID-19 [21].
Терапия сопровождения
Безусловно, следует помнить и о терапии сопровождения, которая по возможности нивелирует возникающие побочные эффекты лечения коронавирусной инфекции. Так, в условиях пандемии COVID-19 для пациентов с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы, печеночными проявлениями COVID-19, гепатотоксичными эффектами проводимой терапии, а также с целью предотвращения тяжелых осложнений COVID-19 со стороны печени патогенетически обоснованным средством является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Препарат оказывает гепатопротективное и цитопротективное действия в отношении как гепатоцитов, так и холангиоцитов (клеток-мишеней для коронавируса), чего не установлено у других гепатотропных средств, а также обладает антифибротическим, иммуномодулирующим и регулирующим апоптоз действиями. УДХК обладает способностью тормозить развитие фиброза и проявлять выраженные системные иммуномодулирующее и противовоспалительное действия не только в печени, но и в других органах и системах, что может быть актуальным для профилактики фиброза легких, типичного осложнения COVID-19 [1].
Благодаря своим плейотропным эффектам УДХК является препаратом выбора для пациентов с неалкогольной болезнью печени (НАЖБ), коморбидная отягощенность которых составляет потенциальную группу риска тяжелого течения COVID-19. По данным международного исследования «УСПЕХ» [22] установлено, что применение 15 мг/кг массы тела УДХК (Урсосан®) в сутки на протяжении 24 недель при НАЖБП приводит к уменьшению активности воспалительных процессов в печени, ее стеатоза, улучшает показатели липидного обмена и обладает антиатерогенными свойствами.
Около 60% пациентов при COVID-19 имеют признаки поражения печени [23], у 14–53% пациентов с COVID-19 отмечены аномальные уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы при прогрессировании заболевания, у 54% повышен уровень диагностического биомаркера повреждения холангиоцитов γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) [24], и оптимизация обмена веществ у пациентов с COVID-19 при использовании УДХК может положительно влиять на прогноз течения инфекции [22, 25].
Ранее было продемонстрировано благотворное действие УДХК при респираторных заболеваниях, продемонстрировавшее существенное улучшение всех гистопатологических изменений, произошедших в контексте ремоделирования дыхательных путей. Эти благоприятные эффекты могут быть связаны с эффективной модуляцией производных Th-2 цитокинов и ингибированием апоптоза эпителиальных клеток дыхательных путей [26]. УДХК также стимулирует клиренс альвеолярной жидкости при липополисахарид-индуцированном отеке легких по пути ALX/cAMP/PI3K, что приводит к улучшению течения/прогноза ОРДС [27], что позволяет предполагать многообещающие терапевтические эффекты УДХК при вызванной COVID-19 пневмонии и связанном с ней отеке легких.
При назначении различных классов антитромбоцитарных препаратов как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах во время пандемии COVID-19 для коморбидных пациентов чрезвычайно важен вопрос профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). С этой целью может быть использован универсальный гастроэнтеропротектор ребамипид (Ребагит®). Препарат восстанавливает защитный барьер не только слизистой оболочки ЖКТ на всем его протяжении, но и других слизистых оболочек, включая количественный и качественный состав слизи дыхательных путей, а также обладает потенциалом для снижения воспаления в легких и сохранению альвеолярного эпителия путем ингибирования эпидермального фактора роста и уменьшения содержания провоспалительных цитокинов, что позволяет рекомендовать ребамипид пациентам с COVID-19 [1, 28–30].
Актуальные аспекты реабилитации после коронавирусной инфекции COVID-19. Пост-COVID-синдром
В последнее время исследователи все больше внимания уделяют отдаленным последствиям перенесенной коронавирусной инфекции, которые отмечаются даже у пациентов, перенесших COVID-пневмонию в легкой форме, из-за медленной резорбции очагов консолидации в легочной паренхиме, прогрессирующего пневмофиброза и связанной с ним дыхательной недостаточностью [31, 32].
После завершения заболевания COVID-19 происходит постепенное восстановление нарушений иммунной системы, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, что у части пациентов клинически сопровождается некоторыми симптомами и неполным восстановлением состояния здоровья. Так, для большинства пациентов, переболевших COVID-19, полностью выздоровление происходит в течение нескольких недель. Вместе с тем длительность периода восстановления после COVID-19 сильно варьируется и зависит от возраста, существующих сопутствующих заболеваний в дополнение к тяжести перенесенного заболевания. Но у части пациентов даже после течения болезни в легкой форме сохраняются некоторые симптомы или появляются новые после первоначального выздоровления в течение недель или месяцев вплоть до развития медицинских осложнений, которые могут иметь длительные неблагоприятные последствия для здоровья [31, 33].
Появились термины «Long Covid» или «Long-haul Covid», впервые озвучены в социальных сетях и СМИ, а начиная с августа 2020 г. стали использоваться Всемирной организацией здравоохранения и признаны научным сообществом в качестве «пост-COVID-синдрома» (Post-COVID-19-syndrome). В руководстве Британского национального института здравоохранения NICE (National Institute for Health and Care Excellence) дано два определения «постострого» (или «длительного») COVID-19: 1) продолжающийся симптоматический COVID-19 для пациентов, у которых все еще есть симптомы в период между 4-й и 12-й неделями после начала острых симптомов; 2) пост-COVID-19-синдром для людей, симптомы которых сохраняются более 12 недель после появления острых симптомов [33].
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дополнена кодом U09.9 – «Состояние после Covid-19 неуточненное». Стойкий «пост-COVID-синдром» представляет собой патологическое состояние, которое включает стойкие физические, медицинские и когнитивные последствия после COVID-19, включая стойкую иммуносупрессию, фиброз легких, сердца и сосудов [34, 35].
Пост-COVID-синдром может иметь различные проявления: клинические, иммунологические, функциональные, рентгенологические и морфологические, которые могут быть взаимосвязаны, встречаться одновременно или отдельно у каждого конкретного пациента. Особое место занимает вопрос обострения сопутствующей полиморбидной соматической патологии после перенесенной коронавирусной инфекции [36].
Широкий спектр возможных проявлений «пост-COVID-синдрома» позволяет рассматривать его в качестве междисциплинарной проблемы, соответственно, предполагает активное участие на реабилитационном этапе не только терапевта и пульмонолога, но и иммунолога, невролога, психотерапевта и врачей других специальностей.
Часто у пациентов в рамках пост-COVID-синдрома отмечаются изменения со стороны органов дыхания [37]. Сохранение респираторных симптомов служит следствием вирусной инфекции и связанных с ней серьезных нарушений со стороны иммунной системы [38]. Так, в отдаленном периоде COVID-19 возможны отдаленные последствия COVID-пневмонии (легочный фиброз, тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия) [39], что предполагает необходимость тщательного наблюдения за пациентами с исследованием функции внешнего дыхания и визуальным контролем [40], а также важность проведения реабилитационных мероприятий, особенно пациентам с уже имеющейся бронхолегочной патологией [41].
Большое значение представляют отдаленные последствия COVID-19 в плане выраженности поствоспалительного легочного фиброза, а также полноты восстановления структуры и функции легких. КТ-диагностика при коронавирусной инфекции не только помогает в постановке точного диагноза, но и необходима в динамике для мониторирования остаточных изменений после перенесенной вирусной пневмонии [42]. У большинства пациентов рентгенологическая картина полностью восстанавливается с течением времени, причем для каждого пациента продолжительность восстановительного периода индивидуальна (до 6–12 месяцев) [43, 44].
Многие пациенты предъявляют жалобы на длительно сохраняющиеся нарушения функции дыхания как результат постковидных изменений в легких [45, 46]. Снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (СО) зарегистрировано у значительного числа пациентов в течение первых 3 месяцев после выздоровления, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19, но может отмечаться и у пациентов с легкой формой COVID-пневмонии или в ее отсутствие и при минимальных изменениях на компьютерной томографии [47]. Сохранение респираторных симптомов служит следствием вирусной инфекции и связанных с ней серьезных нарушений со стороны иммунной системы [48].
Американские исследователи проанализировали базу данных Министерства по делам ветеранов США (73 435 переболевших COVID-19 и 4,9 млн человек, не перенесших это заболевание) и отметили, что у переболевших COVID-19 возникают проблемы с органами дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системами, а также нарушение обмена веществ, психические расстройства и другие осложнения [49]. При этом тяжесть последствий зависит от течения заболевания, но осложнения и постковидный синдром были зарегистрированы как у госпитализированных пациентов, так и у прошедших амбулаторное лечение.
Так, через 6 месяцев после выздоровления у пациентов, которые не были госпитализированы, чаще всего возникают респираторные заболевания, а также наблюдаются случаи дыхательной недостаточности и заболеваний нижних дыхательных путей. Это подтверждается ростом назначений противокашлевых, отхаркивающих, противоастматических лекарственных средств и глюкокортикостероидов [49]. Отдельно в исследовании сравнивали состояние здоровья 13 654 человек, перенесших COVID-19, и 13 997 переболевших гриппом. Оказалось, что риск смерти и возникновения осложнений гораздо выше после коронавирусной инфекции [49].
Второй по частоте в проведенном исследовании оказались доля расстройств нервной системы, головная боль, нарушения сна, повышение тревожности. В этом случае увеличивалось применение неопиоидных и опиоидных анальгетиков, антидепрессантов и седативных средств [49]. К проявлениям пост-COVID-синдрома относятся психические симптомы (депрессия, тревога, постравматические симптомы и когнитивные нарушения), которые могут быть связаны с психологическими факторами и нейробиологическими травмами. Неврологические симптомы включают аносмию, агевзию, головокружение, головную боль, судорожный синдром [50].
Британские ученые оценили частоту 14 неврологических и психиатрических исходов в течение 6 месяцев после подтвержденного диагноза COVID-19. В целом среди 236 379 пациентов с диагнозом «COVID-19» частота появления «мозговых или нервных» проблем в течение 6 месяцев после «выздоровления» составила 33,62%, при этом у 12,84% пациентов эти симптомы были диагностированы впервые. Среди пациентов, проходивших лечение в отделении интенсивной терапии, частота неврологического/психиатрического диагноза была еще выше – 46,42 и 25,79% соответственно [48]. Вероятность получить дополнительный диагноз в течение полугода после COVID-19 составила для тревожного расстройства 17,39%, для ишемического инсульта – 2,10%, для внутричерепных кровотечений – 0,56%, для паркинсонизма – 0,11%, для деменции –0,67%. Для тех, кто проходил лечение в палате интенсивной терапии, все цифры были намного хуже: так, вероятность геморрагического инсульта составила 2,66%, ишемического – 6,92% [48].
У людей, переболевших инфекцией COVID-19, также могут наблюдаться стойкое повышение и нестабильность артериального давления, синусовая тахикардия в покое [51]. Кроме того, часто сообщается о плохом контроле диабета, стойком поражении почек и церебральных последствиях, таких как стойкие когнитивные и психоневрологические изменения [51, 52].
Тиазидоподобный диуретик индапамид, имеющий наилучший метаболический профиль среди диуретиков, доказанные органопротективные свойства и благоприятно влияющий на прогноз, сохраняет прочные позиции как в моно-, так и в комбинированной терапии АГ [7, 8, 53]. Целесообразно помнить, что у индапамида отмечена способность влиять на нейродегенеративные процессы; так, на фоне его применения происходит подавление продукции β-амилоида [54], а также улучшение структуры мозговых артериол с ослаблением процессов гипертрофического ремоделирования сосудистой стенки [55], причем этот эффект не связан непосредственно с антигипертензивным действием препарата. Генерический препарат индапамида Индап® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic) является единственным генериком индапамида с объективными доказательствами терапевтической эквивалентности с двумя формами выпуска оригинального индапамида. Появление новой формы выпуска препарата Индап® – таблетки индапамида 2,5 мг (со специальной риской), делимой на 4 равные части, не только способствует удобству его применения и повышению приверженности пациентов лечению, но и дает возможность врачу в условиях реальной клинической практики титровать индапамид в 4 разные дозы (0,625 мг; 1,25; 1,875; 2,5 мг) и комбинировать его с другими антигипертензивными препаратами, что способствует профилактике дозозависимых побочных эффектов за счет возможности постепенного титрования дозы, позволяет индивидуализировать подбор минимально эффективной дозы индапамида, что наиболее актуально для пациентов старших возрастных групп с наличием ишемической болезни сердца и гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, а также новую коронавирусную инфекцию COVID-19 [7, 53].
Нитрендипин на сегодняшний день является единственным блокатором кальцитевых каналов, обладающим доказанным церебропротективным действием [4, 5, 56, 57, 147]. В исследовании SYST-EUR применение нитрендипина пациентами основной группы по сравнению с терапией пациентов контрольной группы сократила риск возникновения у них деменции на 55% (с 7,4 до 3,3 случая на 1000 пациентов, 43 против 21 случая; р<0,001). Данные исследования SYST-EUR позволяют предполагать, что антигипертензивная терапия с использованием нитрендипина может влиять на развитие не только сосудистой, но и дегенеративной деменции [4, 58].
Возможность влияния нитрендипина на центральную нервную систему подтверждается тем, что он проходит гематоэнцефалический барьер и снижает распад нейромедиаторных моноаминов, нейротрансмиттеров, дефицит которых особенно выражен при дегенеративной деменции [59]. Нитрендипин хорошо накапливается в отделах головного мозга, наиболее подверженных изменениям при БА: кора, таламус и гиппокамп [60]. Необходимо отметить, что нейропротективный эффект нитрендипина нельзя экстраполировать на всю группу дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов. В экспериментальном исследовании показано, что только нитрендипин и частично нилвадипин, представляющие собой небольшие молекулы, проникают через гематоэнцефалический барьер и способствуют снижению уровня β-амилоида. Другие дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и амлодипин) в эксперименте или не влияли на уровень β-амилоида, или даже повышали его [61, 62]. С 2016 г. на российском фармацевтическом рынке присутствует единственный препарат нитрендипина – Нитремед® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic).
У большинства пациентов, выздоровевших после COVID-пневмонии, наиболее часто наблюдается синдром хронической усталости [63–65]. Для синдрома хронической усталости характерна ее крайняя степень, при этом состояние ухудшается при физической или умственной активности, но не отмечается улучшения после отдыха.
Отмечено, что при пост-COVID-синдроме микроэлементы, прежде всего Zn, позитивно влияют на баланс между продолжающимся плохим здоровьем («недомогание») или восстановлением оптимального физического и психического благополучия [66]. Отмечена и возможность применения витамина С при поствирусной, особенно при длительной COVID-усталости.
В систематическом обзоре немецких ученых [67] проанализировано 9 клинических исследований с 720 участниками. В трех из четырех контролируемых испытаний наблюдалось значительное снижение показателей утомляемости в группе витамина С по сравнению с контрольной группой. В четырех из пяти наблюдательных исследований или в исследованиях «до и после» наблюдалось значительное снижение уровня утомляемости до и после операции. Так же часто уменьшались сопутствующие симптомы усталости, такие как нарушение сна, отсутствие концентрации, депрессия и боль [67].
В качестве нутрицевтика выбора можно рассмотреть комбинированный витаминно-минеральный нутрицевтик Селцинк Плюс® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic)*, в состав таблетки которого входит комплекс микроэлементов и витаминов, обладающий антиоксидантной активностью, в частности Se (0,05 мг); Zn (7,2 мг); β-каротин (4,8 мг); витамин Е (31,5 мг); витамин С (180 мг). Эффекты препарата обусловлены свойствами, входящих в его состав микроэлементов: Se и Zn, а также витаминов А, С и Е.
Селцинк Плюс® – источник ключевых микроэлементов и витаминов, он содержит 8 мг Zn и 50 мкг Se, т.е. именно те дозы, которые рекомендованы для защиты организма в период пандемии: для снижения вероятности заражения и снижения вероятности тяжелого течения, если заражение произошло [68]. К основным полезным эффектам Se и Zn в период пандемии относятся прямое противовирусное действие, иммуномодулирующее действие, противовоспалительный эффект, антиоксидантный эффект.
Селцинк Плюс® уже более 20 лет присутствует на фармацевтическом рынке РФ. Он длительное время успешно применяется в составе дополнительной терапии для профилактики и лечения эректильной дисфункции, мужского бесплодия, хронических заболеваний органов мочевыделительной системы и для профилактики онкологических заболеваний (рак простаты, карцинома шейки матки, рак молочных желез), облегчает симптомы урогенитальной атрофии у женщин в климактерии. В урологической практике проведены исследования по терапии нарушений фертильности при хроническом простатите и туберкулезе простаты [69, 70]. Препарат также востребован в эндокринологической [71], гастроэнтерологической [72] и пульмонологической [73] практике.
Дополнительный прием Селцинк Плюс® в период реабилитации после перенесенной новой коронавирусной инфекции позволяет уменьшать явления постковидной астении и повышать уровень естественной иммунной защиты организма.
Заключение
Таким образом, проблема ведения коморбидных пациентов в условиях пандемии требует комплексного подхода, направленного как на специфическую и неспецифическую профилактику, оптимальное ведение коморбидных пациентов, которые находятся в условиях самоизоляции, вынужденных ограничений посещения медицинских учреждений, так и на ведение коморбидных пациентов, заболевших COVID-19, а также в реабилитационный период, в частности при развитии постковидного синдрома.
