ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Новый подход к преодолению резистентности к гормонотерапии рака молочной железы

.Ю. Семиглазова 1, В.В. Семиглазов 2, Л.В. Филатова 1, П.В. Криворотько 1, В.В. Клименко 1; М.Л. Гершанович 1, В.Ф. Семиглазов 1

1НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург; 2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Несмотря на то что эндокринотерапия является основным видом лечения больных гормоночувствительным раком молочной железы (РМЖ), получить ответ на проводимое лечение удается не во всех случаях. Речь идет о развитии первичной (de novo) или вторичной (приобретенной) резистентности к проводимой ранее гормонотерапии, в ряде случаев являющейся вполне обоснованной причиной отказа от продолжения гормонотерапии и начала химиотерапии. Текущий 2012 г. ознаменовался прогрессом в таргетной терапии метастатического РМЖ, резистентного к стандартным программам лекарственного лечения. Применение инновационного анти-mTOR-препарата эверолимуса (ингибитора передачи пролиферативного сигнала) в комбинации с экземестаном (стероидным ингибитором ароматазы) позволяет не только преодолевать резистентность к предшествующей гормонотерапии, но сохранять качество жизни больных РМЖ, продлив тем самым трудоспособный период их жизни.

Ключевые слова

рак молочной железы
mTOR
эверолимус
ингибиторы ароматазы

Метастатический гормонозависимый (люминальный) рак молочной железы (РЭ+ РМЖ)

Современная противоопухолевая стратегия лекарственного лечения метастатического рака молочной железы (мРМЖ) направлена на увеличение общей выживаемости, снижение токсичности лечения и повышение качества жизни больных с учетом первичной и приобретенной резистентности опухоли [21]. Примером тому является изменение подходов к терапии РМЖ люминального типа А (РМЖ
с рецепторами эстрогенов – РЭ+, HER2-, Ki-67 < 14 %), который диагностируется в половине случаев РМЖ [1]. При этом мРМЖ люминального типа А – волнообразно протекающее заболевание с высокой частотой метастазирования в кости. Как правило, длительные периоды стабилизации меняются прогрессированием, редко сопровождающимся клинически значимыми метастазами в легкие и/или
печень. Последовательное применение нескольких линий гормонотерапии: антиэстрогенов (тамоксифена, фулвестранта), нестероидных ингибиторов ароматазы – ИА (летрозола или анастрозола), стероидных ИА (экземестана), прогестинов (мегестрола ацетата), позволяет относительно долго сохранять высокое качество жизни данной категории больных. Приоритетность и последовательность назначения той или иной линии гормонотерапии рассматриваются индивидуально в каждой конкретной ситуации и зависят от возраста больной, длительности безрецидивного периода, эффективности предшествующей эндокринотерапии, сопутствующей патологии и т. д. [2].

Резистентность первичная (de novo) и вторичная (приобретенная)

Несмотря на то что эндокринотерапия является основным видом лечения больных диссеминированным РЭ+ РМЖ, получить ответ на проводимое лечение удается не во всех случаях. Речь идет о развитии первичной (de novo) или вторичной (приобретенной) резистентности к проводимой ранее гормонотерапии, в ряде случаев являющейся вполне обоснованной причиной отказа от продолжения гормоно- и начала химиотерапии.

Механизм резистентности к гормонотерапии может быть объяснен тем, что функцию заблокированных РЭ на поверхности клетки могут взять на себя альтернативные нижележащие сигнальные пути, в частности внутриклеточный сигнальный каскад PI3K/AKT/mTOR. Субстрат комплекса mTORC1
фосфорилирует внутриклеточный домен AF-1 РЭ, который отвечает за не зависимую от лиганда активацию рецептора. Таким образом, альтернативная активация РЭ может способствовать развитию резистентности к эндокринотерапии [10, 20, 24, 26]. Это явилось теоретической предпосылкой
к изучению эффективности ингибитора mTOR эверолимуса для больных диссеминированным РЭ+ РМЖ, резистентных к гормонотерапии.

Механизм действия инновационного таргетного анти-mTOR препарата эверолимус

Эверолимус является избирательным ингибитором серин-треониновой киназы mTOR (мишени рапамицина у млекопитающих), важнейшего регулятора синтеза белка в дистальной части PI3K/AKT-зависимого каскада, деятельность которого нарушена в большинстве опухолевых клетках человека.
Эверолимус проявляет свою активность за счет высокоаффинного взаимодействия с внутриклеточным рецепторным белком FKBP12. Комплекс FKBP12-эверолимус связывается с mTORC1 и ингибирует его способность к передаче сигналов. Блокировка трансляции основных протеинов, участвующих в регуляции клеточного цикла, гликолиза и адаптации клеток к гипоксии, ведет к подавлению роста
и ангиогенеза опухоли [14]. Итак, таргетный анти-mTOR-препарат эверолимус является активным ингибитором передачи пролиферативного сигнала к делению опухолевых клеток, росту кровеносных сосудов и метаболизму клеток. Но проявится ли его биологическое направленное действие по отношению к гормонозависимому РМЖ, резистентному к нескольким линиям лекарственного лечения, включающего эндокринотерапию?

Прямой противоопухолевый эффект эверолимуса

В преклинических исследованиях был отмечен синергизм ингибитора m-TOR эверолимуса (производногосиралимуса) и ИА в отношении подавления пролиферации и индукции апоптоза опухолевых клеток [8]. В клиническом исследовании (II фаза) было показано, что комбинация эверолимуса с летрозолом значимо повышает частоту клинического ответа и снижает пролиферацию опухоли по сравнению с монотерапией летрозолом [5]. Кроме того, эверолимус обладает синергизмом и с антиэстрогенами, существенно усиливая их противоопухолевую активность. В исследовании TAMRAD [3] добавление эверолимуса к тамоксифену привело к статистически значимому увеличению
выживаемости без прогрессирования по сравнению с монотерапией тамоксифеном (8,6 против 4,5 месяцев, р = 0,002) и общей выживаемости (медиана не достигнута против 32,9 месяца).

Ответ на вопрос об эффективности эверолимуса для больных РЭ+ мРМЖ, резистентных к эндокринотерапии, дало рандомизированное многоцентровое исследование III фазы BOLERO-2 (Breastcancertrialsof OraLEveROlimus-2) [4]. В исследование были включены 724 больные РЭ+ HER2(-) диссеминированным РМЖ с прогрессированием после нестероидных ИА (летрозола или анастрозола),
получавшие 3 и более линий лекарственного лечения в половине случаев. Группы были хорошо сбалансированы по основным клиническим характеристикам, при этом в 75 % случаев у больных до начала лечения были зарегистрированы метастазы в кости. Рандомизация проведена в две группы
в соотношении 2 : 1 в пользу группы, в которой больные получали эверолимус в дозе 10 мг/сут. Больным назначали либо экземестан в стандартной дозировке + плацебо, либо экземестан +
эверолимус.

В результате был получен прямой противоопухолевый эффект эверолимуса (таргетного препарата с инновационным механизмом действия, направленным на преодоление резистентности), который заключался в достоверном увеличении частоты объективного ответа, контроля болезни и выживаемости без прогрессирования (табл. 1).

Таблица 1. Эффективность комбинации эверолимус + экземестан в лечении больных РЭ+ мРМЖ без амплификации HER2, по данным оценки исследователей и независимых экспертов (BOLERO-2) [4].

Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП), по данным оценки исследователей, в группе экземестан + эверолимус составила 6,9 месяца по сравнению с 2,8 месяца в группе монотерапии экземестаном, тогда как, по данным централизованного пересмотра независимыми экспертами, ВБП равнялась 10,6 месяца против 4,1 соответственно. Влияние эверолимуса на общую выживаемость пока не определено. Различия в побочных эффектах III–IV степеней этих двух программ в основном были
обусловлены умеренной, характерной для эверолимуса токсичностью (стоматит, анемия, одышка, гипергликемия, слабость и пневмонит < 8 %).

Учтя такие обнадеживающие результаты, FDA (Food and Drug Administration) одобрило применение
эверолимуса в комбинации с экземестаном для лечения больных РЭ+ HER2-диссеминированным РМЖ,
прогрессирующим после терапии нестероидными ИА. В Российской Федерации эверолимус зарегистрирован с мая 2012 г. для лечения больных гормонозависимым диссеминированным РМЖ в комбинации с ИА после предшествующей эндокринотерапии.

Протективный эффект эверолимуса на костную ткань (дополнительный анализ исследования BOLERO-2)

По данным различных авторов, метастазы в кости диагностируются у 65–80 % больных диссеминированным РМЖ, по данным аутопсии – в 90 % случаев. Клиническими проявлениями костных метастазов являются боль различной степени интенсивности, в ряде случаев требующая назначения наркотических анальгетиков; патологические переломы; компрессия спинного мозга и гиперкальциемия. Все это в значительной степени ухудшает качество жизни больных, а в ряде случаев
может быть причиной смерти.

В кости метастатические клетки секретируют факторы роста и цитокины, под влиянием которых остео-
бласты вырабатывают RANK-лиганд (активатор ядерного фактора кВ на поверхности преостеокластов) – медиатор жизнедеятельности остеокластов. Остеокласты резорбируют кость и высвобождают факторы роста опухолевых клеток, тем самым замыкая цепь между остеолизисом и распространением опухоли. Для поддержания баланса остеобласты вырабатывают остеопротегерин (OPG), который конкурирует с RANK-лигандами за связывание с рецепторами RANK [22, 25].

Причиной усиления остеолизиса наряду с метастазированием в костную ткань является снижение уровня эстрогенов в организме женщины, вследствие менопаузы у здоровых женщин и/или длительной терапии ИА больных РМЖ. В норме эстрогены ингибируют экспрессию RANKL и стимулируют образование OPG. Повышение продукции OPG останавливает созревание и активацию остеокластов, что ведет к репарации (остеосинтезу). По причине меньшей концентрации эстрогенов снижается
образование OPG; это способствует стимуляции дифференцировки, активации и увеличению продолжительности жизни остеокластов. В результате растет скорость резорбции костной ткани, приводящая к снижению плотности костной ткани [9]. Образуется слабая и хрупкая костная ткань, склонная к переломам.

В 5 крупных рандомизированных исследованиях (ATAC, BIG 1-98, IES, MA-17 и ABCSG8/ARNO 95), в которых более 20 тыс. больных ранним РМЖ получали в адъювантном режиме гормонотерапию тамоксифеном или ИА (анастрозолом или летрозолом, или экземестаном), выявлено досто-
верное увеличение риска патологических переломов на фоне терапии ИА (табл. 2). Важно, что патологические переломы, развивающиеся на фоне повышенной костной резорбции, увеличивают риск смерти женщин на 32 %.

Таблица 2. Риск переломов на фоне применения ИА в адъювантном режиме.

Данные преклинических исследований свидетельствуют о значимой роли в нормальном и патологическом костном ремоделировании белка mTOR, контролирующего ряд важнейших функций практически любой клетки в организме человека, включая и остеокласты. В частности, в преклинических исследованиях было доказано, что ингибирование mTOR ведет к уменьшению ферментативной активности, выживания остеокластов и как следствие – к снижению интенсивности резорбции костной ткани. Дополнительно к прямому воздействию на костную ткань подавление активности mTOR в клеточной линии стромальных клеток, выделенных из костного мозга мышей линии ST2, приводило к активации OPG, физиологического ингибитора RANKL [15]. Кроме того, исследования на крысах с удаленными яичниками показали, что лечение эверолимусом уменьшает потерю плотности костной ткани, индуцированной эстрогеновой депривацией [23].

В связи с этим заслуживает внимания анализ исследования BOLERO-2, представленный на ASCO (American Society of Clinical Oncology) в июне 2012 г. в отношении протективного влияния эверолимуса на костную ткань у постменопаузальных больных РЭ+ РМЖ без гиперэкспрессии HER2 [16].
Эверолимус достоверно снижал продукцию маркеров ремоделирования костной ткани через 6 и 12 недель после начала лечения. Оценивались динамика изменения показателей в крови костной щелочной фосфатазы (BSAP), сывороточного N-терминального пропептида проколлагена I типа (P1NP) и N-телопептид коллагена I типа (СТх). Примечательно, что в группе контроля (без эверолимуса) эти показатели резко возросли. Это свидетельствует о подавлении эверолимусом обновления костной ткани, приводящего к снижению костной резорбции, индуцированной в т. ч. и экземестаном. Причинами данного феномена могут быть прямое противоопухолевое влияние эверолимуса на метастатические клетки в костной ткани и ингибирование mTOR непосредственно в остеокластах.

Кроме биохимических маркеров состояния костной ткани авторы исследования оценили и частоту
скелетных осложнений у той части больных, у которых на момент начала исследования были костные метастазы (76 % больных в обеих группах). Число любых переломов и переломов 3-й степени в группе эверолимуса было ниже, чем в контрольной группе. В целом же в группе эверолимус + экземестан
переломы встречались у 2,3 % пациенток, а в группе контроля – у 3,8 %. Важно, что эверолимус также отсрочил прогрессирование заболевания в костях скелета в общей группе больных и задержал появление новых костных очагов у пациенток с исходными метастазами в кости. Совокупная частота прогрессирования заболевания в костях скелета, проанализированная с помощью метода конкурирующих рисков, составила в группе комбинированной терапии 3,03 против 6,16 %
в группе монотерапии экземестаном.

Качество жизни, второй по важности критерий эффективности лечения больного после общей выживаемости и более значимый, чем объективный ответ (ASCO, 1990), было оценено у больных в исследовании BALERO-2 с использованием опросников EORTC QLQ-30 [7]. Медиана времени до 5 % и
более выраженного снижения качества жизни была больше у больных, получавших комбинированную терапию, по сравнению с группой монотерапии экземестаном и составила 8,3 месяца против 5,8 соответственно (р = 0,0084). Следовательно, добавление эверолимуса к экземестану значимо улучшает качество жизни больных гормоночувствительным РМЖ, получавших 3 и
более линий лекарственного лечения и в 75 % случаев имевших метастазы в кости.

Заключение

У больных диссеминированным эстроген-позитивным РМЖ без гиперэкспрессии HER2 с прогрессированием после 3 и более линий лекарственного лечения в половине случаев эверолимус обладает не только прямым противоопухолевым эффектом (увеличение показателей выживаемости без прогрессирования), но и протективным влиянием на костную ткань вследствие ингибирования mTOR в остеокластах (уменьшение костной резорбции, индуцированной экземестаном, и снижение риска прогрессирования в костях скелета).

Это открывает перспективы применения эверолимуса в комбинации с ИА в адъювантном лечении постменопаузальных больных гормонозависимым РМЖ.

Комбинация инновационного антиmTOR-препарата эверолимуса (ингибитора передачи пролиферативного сигнала) с экземестаном (стероидным ИА) должна занять достойную нишу в лечении метастатического РЭ+ РМЖ, резистентного к эндокринотерапии. Эверолимус следует назначать тем больным мРМЖ, которые изначально не отвечают на гормонотерапию тамоксифеном и нестероидными ИА (анастрозолом или летрозолом), а также больным, у кого эффект длительного приема тамоксифена и следующего за ним нестероидного ИА уже исчерпан.

В 2012 г. была представлена доказательная база о возможности преодоления резистентности к гормонотерапии в результате применения инновационного таргетного анти-mTOR-препарата эверолимуса больными диссеминированным РЭ+ РМЖ без гиперэкспрессии HER2. Эверолимус в комбинации со стероидным ИА экземестаном – это новая опция в лечении гормоночувствительного диссеминированного РМЖ, в т. ч. с метастазами в кости, позволяющая ближе подойти
к индивидуализации лечения и длительно сохранить достойное качество жизни больных.

Список литературы

1. Семиглазов В.Ф. Стратегические и практические подходы к решению проблемы рака молочной железы // Вопр. онкол. 2012. Т. 58. № 2. С. 148–52.
2. Семиглазов В.Ф., Манихас А.Г., Семиглазова Т.Ю., Бессонов А.А., Семиглазов В.В. Неоадъювантная системная терапия рака молочной железы // Руководство для врачей.СПб., 2012. 112 с.
3. Bachelot T, Bourgier C, Cropet C, et al. Randomized phase II trial of everolimus in combination with tamoxifen in patients with hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2 – negative metastatic breast cancer with prior exposure to aromatase inhibitors: a GINECO study. J Clin Oncol
2012;30:2718–24.
4. Baselga J, Campone M, Piccart M, et al. Everolimus in Postmenopausal Hormone-Receptor – Positive Advanced Breast Cancer. N ENGL J MED 2012;366(6):520.
5. Baselga J, Semiglazov V, van Dam P, et al. Phase II randomized study of neoadjuvant everolimus
plus letrozole compared with placebo plus letrozole in patients with estrogen receptor-positive
breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:2630–37.
6. Baum M, Buzdar A, Cuzick J, et al. ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) Trialists’ Group. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment
of postmenopausal women with early-stage breast cancer: results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) trial efficacy and safety update analyses. Cancer 2003;98:1802–10.
7. Beck J, Rugo H, Howard A, et al. BOLERO-2: Health-related quality-of-life in metastatic breast cancer patients treated with everolimus and exemestane versus exemestane. J Clin Oncol 2012;30 (Suppl.):abstr.539.
8. Boulay A, Rudloff J, Ye J, et al. Dual inhibition of mTOR and estrogen receptor signaling in vitro induces cell death in models of breast cancer. Clin Cancer Res 2005;11:5319–28.
9. Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation and activation. Nature 2003;423:337–42.
10. Burstein HJ. Novel agents and future directions for refractory breast cancer. Semin Oncol
2011;38(Suppl. 2):17–24.
11. Coleman RE, Banks LM, Girgis SI, et al. Skeletal effects of exemestane on bone-mineral density, bone biomarkers, and fracture incidence in postmenopausal women with early breast cancer participating in the Intergroup Exemestane Study (IES): a randomised controlled study. Lancet Oncol 2007;8:119–27.
12. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004;350:1081–92.
13. Crivellari D, Sun Z, Coates AS, et al. Letrozole compared with tamoxifen for elderly patients with endocrine-responsive early breast cancer: the BIG 1-98 trial. J Clin Oncol 2008;26:1972–79.
14. Efeyan A, Sabatini DM. mTOR and cancer: many loops in one pathway. Curr Opin Cell Biol 2010;22:169–76.
15. Glantschnig H, Fisher J, Wesolowski G, et al. M-CSF, TNFalpha and RANK ligand promote osteoclast survival by signaling through mTOR/S6 kinase. Cell Death Differ 2003;10:1165–77.
16. Gnant M, Baselga J, Rugo H, et al. Effects of everolimus (EVE) on disease progression in bone and bone markers (BM) in patients (pts) with bone metastases (mets). J Clin Oncol 2012;30:abstr.512.
17. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer Inst 2005;97:1262–71.
18. Howell A. ATAC trial update. Lancet 2005;365:1225–26.
19. Jakesz R, Jonat W, Gnant M, et al. Switching of postmenopausal women with endocrineresponsive
early breast cancer to anastrozole after 2 years’ adjuvant tamoxifen: combined results of ABCSG trial 8 and ARNO 95 trial. Lancet 2005;366:455–62.
20. Johnston SR. Clinical efforts to combine endocrine agents with targeted therapies against epidermal growth factor receptor/ human epidermal growth factor receptor 2 and mammalian target of rapamycin. in breast cancer. Clin Cancer Res 2006;12:1061–68.
21. Johnston SR. New strategies in estrogen receptor-positive breast cancer. Clin Cancer Res 2010;16:1979–87.
22. Kearns AE, Khosla S, Kostenuik PJ. Receptor activator of nuclear factor B ligand and osteoprotegerin regulation of bone remodeling in health and disease. Endocr Rev 2008; 29:155–92.
23. Kneissel M, Luong-Nguyen N-H, Baptist M, et al. Everolimus suppresses cancellous bone loss, bone resorption, and cathepsin K expression by osteoclasts. Bone 2004;35:1144–56.
24. Schiff R, Massarweh S, Shou J, et al. Crosstalk between estrogen receptor and growth factor pathways as a molecular target for overcoming endocrine resistance. Clin Cancer Res 2004;10:331–36.
25. Wright HL, McCarthy HS, Middleton J, et al. RANK, RANKL and osteoprotegerin in bone biology and disease. Curr Rev Musculoskelet Med 2009;2:56–64.
26. Yamnik R, Holz K. mTOR/S6K and MAPK/RSK signaling pathways coordinately regulate estrogen receptor alphaserine 167 phosphorylation. FEBS Lett 2010;584:124–28.

Об авторах / Для корреспонденции

Семиглазова Т.Ю. – к.м.н., старший научный сотрудник отдела терапевтической онкологииФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития
Семиглазов Владислав Владимирович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой онкологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
E-mail: ssemiglazov@mail.ru;
Филатова Л.В. – к.м.н., старший научный сотрудник отдела терапевтической онкологии ФГБУ НИИ онкологии им.Н.Н. Петрова Минздрава России, Санкт–Петербург
Криворотько П.В. – к.м.н., НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург
Клименко В.В. – к.м.н., НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург
Гершанович М.Л. – д.м.н., профессор, академик РАЕН, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург
Семиглазов В.Ф. – д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.