ВСТУПЛЕНИЕ
Рак молочной железы (РМЖ) входит в число наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований, занимая первое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин в мире [1, 2].
Несмотря на рост заболеваемости, смертность от рака молочной железы в ряде стран снижается, особенно среди лиц молодого и среднего возраста [1, 3]. Это стало возможным благодаря совершенствованию методов ранней диагностики, позволяющей выявлять рак молочной железы даже на доклинических стадиях, а также разработке современных подходов к лечению этой патологии [4–7].
Уже на ранних стадиях процесса РМЖ можно рассматривать как системное заболевание, поэтому в лечении больных широко используются комплексные программы. Помимо оперативного вмешательства они включают лучевую, химио- и гормонотерапию или их сочетание, что уменьшает вероятность развития рецидивов и отдаленных метастазов, улучшает показатели выживаемости [5, 8, 3, 9]. Однако если основным показателем эффективности лечения долгое время была только продолжительность жизни, то в настоящее время все чаще делается акцент на качестве жизни пациенток [8].
Стремление к сохранению качества жизни женщины больной РМЖ привело к более широкому использованию органосохраняющих операций, направленных на сохранение внешнего облика женщин. Немаловажное значение в выборе объема оперативного вмешательства имеет эстетическая составляющая и желание самой пациентки сохранить молочную железу [5, 10].
До настоящего времени актуальными остаются вопросы определения четких показаний к органосохраняющим операциям с учетом размера опухоли, ее гистологической природы, локализации, объема молочной железы и других параметров [11, 5, 6]. Существенное значение в прогнозе результатов лечения РМЖ имеет выбор методик оперативного вмешательства, в т.ч. с целью улучшения косметического эффекта, уменьшения деформации и изменения физиологической формы молочной железы без потерь в радикальности операции [5, 10].
Цель настоящей работы состояла в разработке и клинической апробации нового способа оперативного лечения РМЖ, который заключается в модификации радикальной резекции при локализации опухоли в нижних квадрантах.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под нашим наблюдением находились 90 женщин, проживавших в г. Перми и Пермском крае в возрасте от 25 до 76 лет (средний возраст – 51,44±1,06 года). Первая стадия РМЖ (T1N0M0) диагностирована у 40 женщин, II – у 35, из них у 29 – IIа (T2N0M0 – у 19, T1N1M0 – у 10), у 6 – IIб (T2N1M0 – у 3, T3N0M0 – у 3 пациенток); III стадия – у 15 женщин, из них у 13 установлена IIIа стадия (T1N2M0 – у 2, T2N2M0 – у 2, T3N1M0 – у 7 и T3N2M0 – у 2 пациенток); у 1 женщины – IIIб-стадия (T4N0M0) и у 1 – IIIс (T2N3M0). Всем женщинам с их информированного согласия было проведено органосохраняющее оперативное лечение по авторской методике.
Нами разработан новый способ радикальной резекции при раке нижне-наружного квадранта молочной железы при размерах опухоли Т1–Т2 и даже Т4 при позволяющих объемах молочной железы (патент на изобретение № 2509534 от 20.03.2014). Были изучены непосредственные и отдаленные результаты проведенного лечения всех больных. Оценка эстетического впечатления от оперативного вмешательства проводилась не ранее чем через год тремя независимыми врачами-экспертами по обычной системе: отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно по канонам пластической хирургии. Ориентиром служила здоровая молочная железа, показатели определялись визуально.
Новый способ радикальной резекции молочной железы состоит в том, что сначала делают два фигурных разреза кожи, которые окаймляют удаляемый сегмент молочной железы с тем, чтобы отступить от края опухоли в каждую сторону не менее 2,5–3,0 см. Разрезы начинаются из одной точки на границе внутренних квадрантов у края ареолы, огибают ее, тем самым убирая избыток ткани над соском и далее радиально расходятся к наружной границе молочной железы. Затем возможно два варианта направления разрезов в зависимости от локализации опухоли. Вариант первый: при локализации опухоли ближе к границе нижних квадрантов разрезы заканчивают у ретромаммарной складки. Вариант второй: при локализации опухоли ближе к границе наружных квадрантов эти разрезы заканчивают у передней аксиллярной линии.
В первом варианте третий разрез проводят по ретромаммарной складке, во втором – по передней аксиллярной линии. Этот разрез соединяет концы предыдущих разрезов, образуя треугольный удаляемый лоскут. Иссекают сегмент молочной железы с подлежащей фасцией. С различных участков краев операционной раны отдельными скальпелями делают соскобы, мазки отправляют на срочное цитологическое исследование.
В отсутствие в мазках клеток злокачественной опухоли разрез, расположенный на нижней границе сегмента, продлевают кнутри по ретромаммарной складке, затем вверх и кнаружи по той же складке и передней аксиллярной линии в сторону подмышечной впадины.
Длина всех трех описанных разрезов зависит от размеров удаляемого сегмента и размеров молочной железы. Лоскуты молочной железы отсепаровывают вниз на всю длину кожного разреза, вверх от большой грудной мышцы и кнаружи до края широчайшей мышцы спины. Большую грудную мышцу отводят кнутри и вверх, межмышечную клетчатку сдвигают к подмышечной впадине и выполняют подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. При необходимости для удобства в редких случаях возможно пересечение малой грудной мышцы ниже места ее прикрепления к плечевой кости. При локализации опухоли ближе к границе наружных квадрантов сегмент молочной железы может быть удален с подключично-подмышечно-подлопаточной клетчаткой одним блоком.
После тщательного гемостаза приступают к пластическому этапу этой операции – моделированию молочной железы. Ареолу смещают кверху и кнутри по отношению к ее прежнему положению и фиксируют. Отсепарованные верхний и нижний лоскуты молочной железы перемещают в область дефекта и рассасывающимся шовным материалом (викрил, полисорб, кетгут) фиксируют послойно, моделируя ее форму.
Под молочную железу и в подмышечную впадину через отдельные разрезы вводят вакуум-дренаж, после чего подкожную клетчатку в области дефекта по нижнему краю молочной железы сшивают отдельными швами, присбаривая наружный контур (расстояние между стежками по наружному контуру больше, чем по внутреннему), тем самым создавая нарушенную ретромаммарную складку и наружный контур молочной железы. Завершающим этапом на раны накладывают подкожные и внутрикожные (косметические) швы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для большинства (79 [87,8±3,45%])женщин ранний послеоперационный период протекал гладко. В 9 (10,00±3,16%) случаях возникла серома послеоперационного рубца. Диастаз послеоперационного шва возник у 1 (1,12±1,09%) пациентки. Нагноившаяся серома наблюдалась в 1 (1,12±1,09%) случае. Частота отека молочной железы как отсроченного осложнения не отличалась от таковой после классических радикальных резекций и составила 24,43±4,52% наблюдений.
Применение описанной методики радикальной резекции позволило получить от 29,92±4,83% оперированных отличный косметический результат, от 42,63±5,21% – хороший, от 20,51±4,26% – удовлетворительный и лишь для 6,94±2,68% женщин он был неудовлетворительным. Для сравнения: после классических радикальных резекций косметический эффект оценивается как удовлетворительный и неудовлетворительный в половине случаев.
ОБСУЖДЕНИЕ
Использование предлагаемого способа позволяет эффективно моделировать форму молочной железы, более мягко обходя дефект тканей в области наружных квадрантов, по сравнению с общепринятым способом радикальной резекции. Положительный момент усиливается эффектом мастопексии при удалении тканей над ареолой. Радикальность операции при этом не уменьшается. Таким образом, предложенный способ радикальной резекции позволяет значительно улучшить эстетический результат оперативного лечения рака молочной железы, повысить качество жизни пациенток, не влияя на отдаленные результаты лечения.
