Введение
Современным медицинским сообществом ожирение признано серьезной медико-социальной и экономической проблемой. В первую очередь подобное отношение обусловлено его значительной распространенностью, которая по масштабам на сегодняшний день сравнима с таковыми эпидемии. По данным ВОЗ, в 2016 г. в мире насчитывалось около 650 млн человек, страдавших ожирением [1]. При этом прогнозы на ближайшее время также неутешительны. Так, по экспертным оценкам, к 2030 г. на планете будет проживать более 1,1 млрд людей с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 30,0 кг/м2 [2].
Ожирение: эпидемиология, распространенность, факторы риска
Ожирение – это хроническое рецидивирующее гетерогенное заболевание, развивающееся под влиянием генетических, физиологических факторов, факторов внешней среды и характеризующееся избыточным накоплением в организме жировой ткани, дисфункция которой приводит к многочисленным негативным последствиям [3]. Почти 95% всех случаев ожирения приходится на первичное, или алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное) ожирение, и лишь около 5% пациентов страдают вторичным ожирением, обусловленным церебральной, эндокринной патологией, наличием генетических нарушений либо ятрогенией.
В РФ число лиц с ожирением также прогрессивно увеличивается. По данным С.А. Шальновой (2008), стандартизованная по возрасту распространенность ожирения в нашей стране составила 8,7% для мужчин и 23,2% для женщин. При этом распространенность ожирения среди женщин практически во всех возрастных группах более чем в 2,5 раза превысила таковую среди мужчин, максимум этого показателя которых составил менее 15% [4]. Эпидемиология ожирения как значимого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний изучена в многоцентровом наблюдательном исследовании ЭССЕ-РФ. В рамках этого наблюдения по единому протоколу обследованы 18 305 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 64 лет, проживающих в 11 регионах РФ. В результате распространенность ожирения среди обследованных лиц составила 29,7%. При этом среди женщин ожирение встречалось достоверно чаще: в 30,8% случаев против 26,6% у мужчин [5].
Результаты различных исследований показывают, что у 60% взрослых людей, страдающих ожирением, набор массы тела начинался еще в детском и подростковом возрасте. При этом частота сопутствующей патологии при ожирении, дебютировавшем в детстве, значительно выше, чем при ожирении, развившемся во взрослом периоде [6]. В связи с этим проблема ожирения и избыточной массы тела сегодня актуальна не только для взрослой популяции. По данным ВОЗ, распространенность избыточной массы тела и ожирения в мире среди детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет с 1975 по 2016 г. увеличилась с 4 до18% [1].
В РФ за последние несколько десятилетий число детей и подростков с данной патологией также резко возросло. Частота встречаемости избыточной массы тела и ожирения у детей в нашей стране была изучена в многоцентровом исследовании, охватившем более 5000 детей и подростков в возрасте 5, 10 и 15 лет, проживающих в различных регионах РФ. Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди обследованных составила 19,9 и 5,6% соответственно и при этом не зависела от региона их проживания [7]. Ситуация с распространением детского и подросткового ожирения в Самаре в целом сопоставима с общероссийскими показателями. По данным А.В. Куляшовой и соавт. (2009), 13,5% самарских подростков имеют избыточную массу тела либо ожирение, при этом у мальчиков они встречаются чаще, чем у девочек [8].
Рост ожирения среди детей и подростков в настоящее время в первую очередь связывают с нездоровым питанием и малоподвижным образом жизни [9]. Но также большое значение имеет и наследственность. На сегодняшний день выявлена и подтверждена роль генетической предрасположенности в развитии ожирения. Известны формы ожирения, кобусловленные дефектом единственного гена.
Однако на их долю приходится не более 5% всех случаев ожирения.
В большинстве случаев реализуется полигенный механизм развития данной патологии, при котором гены лишь предопределяют предрасположенность к избыточному накоплению жировой ткани, реализующуюся впоследствии под действием различных факторов окружающей среды [10]. Вероятность развития избыточной массы тела при наличии ожирения у родителей составляет порядка 70–80%.
За последние десятилетия в экономически развитых странах отчетливо прослеживается тенденция к увеличению возраста деторождения, в т.ч. значительно увеличилось число женщин, впервые рожавших после 30 лет. Ряд исследователей в своих работах показали наличие ассоциации между возра-стом матери и величиной ИМТ ребенка. Обследование большой когорты лиц в Великобритании показало, что матери полных детей рожали их в среднем на 3,5 года позже, чем женщины, имевшие детей с нормальной массой тела [11]. Обследование более 2400 девочек 9–10 лет также показало, что на каждые 5 лет увеличения возраста деторождения риск развития ожирения у ребенка увеличивается на 14% [12]. Еще одним фактором риска развития ожирения и избыточной массы тела у детей является раннее искусственное вскармливание. К дополнительным факторам риска можно отнести следующие: избыточная масса тела у матери, наличие у родителей заболеваний, связанных с избыточной массой тела, неполная семья, отсутствие регулярных физических нагрузок или занятий в спортивных секциях, кормление по требованию на первом году жизни [13].
Избыточная масса тела в детстве значительно повышает вероятность развития последующего ожирения во взрослом возрасте. 50% детей, имевших избыточный вес в 6 лет, становятся тучными во взрослом возрасте, а при избыточной массе тела в подростковом возрасте эта вероятность увеличивается до 80% [14]. Ожирение в молодом возрасте неизбежно ведет к раннему развитию нежелательных патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Особенно неблагоприятно повышение веса для лиц, имеющих семейную предрасположенность к артериальной гипертензии (АГ) или сахарному диабету 2 типа (СД2) [15].
Ожирение как фактор риска развития многих социально значимых заболеваний
Избыточный вес представляет собой проблему не только косметическую или психологическую. Более важен тот факт, что ожирение – это значимый модифицируемый фактор риска развития ряда хронических неинфекционных заболеваний, которые в настоящее время являются одной из основных причин смертности среди населения. К ассоциированным с ожирением заболеваниям относят более 10 нозологий, среди них СД2, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, синдром поликистозных яичников, синдром обструктивного апноэ во сне, неалкогольная жировая болезнь печени, заболевания опорно-двигательного аппарата и др. Но все же лидирующее положение занимают заболевания сердечно-сосудистой системы и СД2 [16]. Большинство заболеваний, ассоциированных с ожирением и избыточной массой тела, приводят к сокращению ожидаемой продолжительности жизни и неблагоприятно влияют на качество жизни пациентов.
При этом значение имеет не только избыточное накопление жировой ткани в организме, но и характер ее распределения, что необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с ожирением. На сегодняшний день точно установлено, что жировая ткань неоднородна: морфологически и функционально ее можно разделить на подкожную и висцеральную (абдоминальную). Причем именно висцеральная жировая ткань оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на организм, способствуя развитию фатальных проявлений и осложнений ожирения [17]. Поэтому все чаще в качестве индикатора риска развития и прогрессирования патологии, ассоциированной с ожирением, используется такой показатель, как окружность талии (ОТ), который отражает преимущественное накопление жира в абдоминальной области. Важным показателем служит также отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Если указанное соотношение превышает у мужчин 0,95, а у женщин – 0,85, можно говорить о патологическом отложении жира в области живота [18].
Абдоминальное ожирение имеет более высокую распространенность в общей популяции, превосходя при этом распространенность ожирения в целом [19]. Так, по данным Д.П. Цыганковой и соавт. (2019), у пациентов с ИМТ менее 25 кг/м2 частота диагностики ожирения при использовании показателя ОТ/ОБ составила 38,5%, по ОТ – 15,0%, по уровню висцерального жира – 1,6%, по индексу висцерального ожирения – 15,0% [20]. Распространенность абдоминального ожирения, диагностированного по величине ОТ в РФ, по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, составляет 55% (61,8% среди женщин и 44% среди мужчин). Данный показатель значительно выше, чем распространенность ожирения, определяемого по ИМТ. Численность лиц с абдоминальным ожирением с возрастом увеличивается как среди мужчин, так и среди женщин [21].
Абдоминальное отложение жира прямо коррелирует с неблагоприятными метаболическими отклонениями в организме, такими как гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия, повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и уменьшение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. При этом степень выраженности данных отклонений напрямую связана с таковой абдоминального ожирения [22]. Данный тип ожирения – самый неблагоприятный в отношении сердечно-сосудистого риска и риска развития СД2.
Социальная значимость проблемы ожирения сегодня определяется снижением общей продолжительности жизни и высокой частотой инвалидизации пациентов трудоспособного возраста, обусловленной развитием тяжелых сопутствующих заболеваний, прежде всего таких, как СД2, АГ, дислипидемия, атеросклероз и ассоциированные с ним заболевания [15, 23].
Ожирение – один из основных факторов риска развития как ранних нарушений углеводного обмена, так и СД2. В рамках национального эпидемиологического кросс-секционного исследования NATION, которое проводилось на территории РФ с сентября 2013 по февраль 2015 г., получены данные, свидетельствующие о значительном увеличении частоты нарушений углеводного обмена у лиц с ожирением по сравнению с лицами с нормальной массой тела (p<0,001). Число пациентов с преддиабетом и СД2 увеличивалось по мере возрастания индекса массы тела: при наличии ожирения по сравнению с лицами с нормальной массой тела доля преддиабета возра-стала в 4,5, доля СД2 – в 11 раз [24]. В других исследованиях показано, что повышение ИМТ на 1 кг/м2 увеличивает риск развития СД2 на 12,1% [25].
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, составляющие патогенетическую основу нарушений углеводного обмена, а также дислипидемия в свою очередь служат фактором риска быстрого развития и прогрессирования атеросклероза у лиц с избыточной массой тела и ожирением, особенно абдоминальным. Атеросклеротические изменения при этом прогрессируют по мере нарастания величины ИМТ, у мужчин они начинаются в более раннем возрасте (30–39 лет), нежели у женщин, и более выражены [26].
В многочисленных клинических исследованиях показано, что ранним маркером системного атеросклероза является изменение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии [27]. По данным О.Д. Беляевой и соавт. (2008), у 66% больных абдоминальным ожирением, не имевших клинических признаков атеросклероза, при дуплексном сканировании сонных артерий выявлено увеличение толщины комплекса интима-медиа, у 35% пациентов обнаружены атеросклеротические бляшки. То есть более чем у половины обследованных лиц выявлены признаки атеросклеротического поражения сосудов [28].
Наиболее часто встречающейся патологией сердечно-сосудистой системы, сопровождающей ожирение, является АГ. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением независимо от типа распределения жировой ткани АГ встречается в 3 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Это касается и лиц подросткового возраста. Увеличение массы тела на 5% повышает риск развития АГ в течение 4 лет на 30% [29]. По данным В.В. Бекезина и соавт. (2020), индекс жировой массы тела более 27,32 кг/м2 служит фактором риска развития АГ у подростков с нормальными значениями ИМТ и артериального давления (АД) [30].
Ожирение является независимым фактором, сопряженным с развитием гипертрофии левого желудочка [31]. Увеличение массы миокарда левого желудочка при ожирении наблюдается независимо от уровня АД. При этом сочетание АГ и ожирения оказывает более выраженное отрицательное воздействие на структуру и функцию миокарда левого желудочка, чем каждое заболевание в отдельности.
Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что изменение структуры левого желудочка является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и маркером летальности [32]. У пациентов с абдоминальным ожирением в сочетании с АГ чаще развивается нарушение геометрии левого желудочка по типу концентрической гипертрофии [33]. В то же время стойкое достижение целевого уровня АД больных АГ с абдоминальным ожирением не приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка и не улучшает нарушенную диастолическую функцию левого желудочка. Можно предположить, что у больных АГ с абдоминальным ожирением происходит более выраженное и быстрое развитие фиброза миокарда, особенно в условиях выраженной концентрической гипертрофии левого желудочка. Фиброз приводит к развитию диастолической дисфункции сердца [34].
Гипертрофия миокарда левого желудочка с последующим нарушением геометрии полостей сердца в свою очередь является независимым фактором риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной смерти [35]. Симптомы ХСН при ожирении становятся клинически значимыми, когда ИМТ превышает 40 кг/м2. В этих условиях повышенное давление крови в легочной артерии увеличивает нагрузку на правый желудочек, развивается гипертрофия его стенок. Как следствие – появляется и быстро нарастает вторичная легочная гипертензия, которая приводит к ухудшению сократительной способности правого желудочка и декомпенсации его деятельности: развивается правожелудочковая сердечная недостаточность [36]. По данным, представленным Е.С. Енисеевой и соавт. (2011), наличие абдоминального ожирения увеличивает риск развития ишемической болезни сердца у женщин в 2,86 раза, а инфаркт миокарда у женщин с абдоминальным ожирением встречался в 3,1 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным значением ОТ [37].
Для лиц с ожирением по сравнению с таковыми с нормальной массой тела также характерна более высокая частота патологии гепатобилиарной системы. Дислипидемия и гипергликемия у лиц с ожирением способствуют формированию такого заболевания, как неалкогольная жировая болезнь печени. Распространенность неалкогольного стеатогепатита при ожирении варьируется от 22 до 37,5%, у 9–10% пациентов с ожирением диагностируется уже цирроз печени [38]. По результатам исследования аутопсий пациентов с СД2, протекавшего на фоне выраженного ожирения, распространенность неалкогольной жировой болезни печени составила 70–93%, в то время как частота аналогичной патологии во взрослой популяции достигает порядка 20–35%.
Также в настоящее время отмечается прогрессирующий рост числа пациентов с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, приводящими к инвалидизации в т.ч. и трудоспособного населения. В последнее время во многих исследованиях показана роль ожирения в возникновении и прогрессировании наиболее распространенных заболеваний костно-суставной системы, таких как деформирующий остеоартроз, воспалительные заболевания суставов и позвоночника, приводящих к снижению физической активности и потере трудоспособности [39]. Так, величина ИМТ более 25 кг/м2 ассоциирована с повышением частоты развития остеоартроза коленных суставов, при ИМТ более 27,5 кг/м2 отмечается его рентгенологическое прогрессирование, а при величине ИМТ более 35 кг/м2 частота развития данной патологии увеличивается в 4 раза по сравнению с лицами с нормальной массой тела [40]. Для лиц с морбидным ожирением (ИМТ более 40 кг/м2) в большинстве случаев (83,3%) характерны уже далеко зашедшие (III–IV) рентгенологические стадии остеоартроза [41]. На сегодняшний день четко прослеживается связь между ожирением и увеличением частоты протезирования коленных и тазобедренных суставов. Кроме того, важно, что у больных ожирением, перенесших артропластику, в послеоперационном периоде наблюдаются большая частота осложнений, замедленное и неполноценное восстановление функции суставов и более интенсивный показатель боли.
Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что ожирение представляет собой многогранное патологическое состояние, являющееся значимым фактором риска развития и прогрессирования различных других заболеваний. В первую очередь это касается таких социально значимых патологий, как СД2 и АГ. Поэтому профилактику и лечение ожирения сегодня совершенно точно можно рассматривать как важнейший компонент в профилактике данных заболеваний. Так, при снижении массы тела на 10 кг от исходной существенно улучшается состояние и функции многих систем организма.
Трудности лечения и профилактики ожирения
Устранение избыточного веса – это не только и не столько улучшение внешнего вида пациента. Оно непосредственно способствует улучшению самочувствия и уменьшению выраженности неблагоприятных для здоровья факторов риска и увеличивает продолжительность жизни. Даже при потере всего 5% избыточного веса наблюдается значимое снижение затрат на медицинское обеспечение пациентов, обусловленное улучшением течения патологии, ассоциированной с ожирением. Более того, доказано, что при уменьшении массы тела на 10% общая смертность снижается на 20%, смертность, обусловленная СД, – на 30%, смертность от онкологических заболеваний, также часто сопутствующих ожирению, – на 40% [42]. Своевременная терапия ожирения позволяет замедлить прогрессирование нарушений углеводного обмена [43], соответственно, отсрочить и даже предотвратить развитие СД2. В свою очередь снижение массы тела на 1 кг у пациентов, страдающих СД2, сопровождается уменьшением гликированного гемоглобина на 0,1% [44]. Снижение массы тела на 10% сокращает риск развития СД2 в будущем на 80% [45].
В настоящее время большинство врачей различных специальностей в своей повседневной практике регулярно сталкиваются с пациентами, имеющими избыточную массу тела либо ожирение. И несомненно каждый такой пациент нуждается в рекомендациях по коррекции данных состояний, несмотря на то что многие из них не считают себя больными и рассматривают лишний вес лишь как косметическую проблему. Лечение ожирения – процесс длительный, требующий от пациента мотивации, заинтересованности, выполнения всех рекомендаций врача, а также иногда и материальных затрат. Поскольку результаты заставляют себя ждать и требуют значительных усилий, приверженность лечению у пациентов с ожирением остается низкой. Хотя большинство из них признают те недостатки в своем пищевом поведении и образе жизни, которые привели к избытку массы тела, но при этом проявляют пассивность в работе над собой и коррекции вредных привычек (недостаточное занятие спортом, отсутствие домашнего контроля массы тела, курение, переедание и др.).
Большинство пациентов, имеющих ожирение (особенно молодого возра-ста), отмечают значимое ограничение мобильности и психологические проблемы, связанные с избыточной массой тела. Несмотря на то что о желании похудеть заявляют достаточное количество пациентов, реальная готовность к снижению массы тела, в т.ч. медикаментозной, остается низкой [46]. Это может свидетельствовать о недостаточной информированности о доступных и относительно безопасных препаратах для похудения, а в более тяжелых случаях – о возможностях бариатрической хирургии, относительно распространенной в настоящее время.
Хирургическое лечение ожирения сегодня является одним из наиболее действенных способов снижения и удержания массы тела. При этом помимо снижения веса целью бариатрических оперативных вмешательств является также метаболический контроль и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний [47]. Ряд авторов отмечают положительную динамику показателей углеводного и липидного обмена у пациентов, перенесших некоторые бариатрические хирургические вмешательства, такие как лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, лапароскопическая продольная резекция желудка, лапароскопическое желудочное шунтирование [48, 49].
Наиболее эффективным следует считать комплексный подход к терапии ожирения. Это прежде всего участие пациента в различных программах и «школах» по изменению образа жизни. При этом длительность участия должна составлять по меньшей мере 6 месяцев, иначе эффективность снижения веса минимальна. Такие долгосрочные комплексные программы могут включать поощрение высокого уровня физической активности (от 200 до 300 минут в неделю), рекомендации по питанию и контроль приверженности низкокалорийной диете (поддержание сниженной массы тела), работу с психологом либо психотерапевтом, консультирование различными врачами-специалистами, а также использование при необходимости медикаментозных средств и методов бариатрической хирургии [50, 51]. Согласно клиническим исследованиям, большинству пациентов с ожирением за год удается достигать снижения массы тела на 7–10% от первоначальных значений. Но в реальной практике результаты лечения этого заболевания не столь успешны. На сегодняшний день сохраняются выраженная клиническая инертность врачей в назначении лечения, особенно медикаментозного, а также недостаточное информирование пациентов об опасности и многогранных проявлениях ожирения, необходимости его предупреждения и лечения, доказанном положительном влиянии лекарственных препаратов на достижение и удержание результата.
Большинство специалистов начинают медикаментозное лечение ожирения при ИМТ, превышающем 40 кг/м2, продлевая его не менее чем на полгода [52]. Результаты социологического опроса 404 врачей (терапевтов, эндокринологов, кардиологов, гастроэнтерологов, неврологов и ряда других терапевтических специальностей) продемонстрировали, что препараты для лечения ожирения назначают преимущественно эндокринологи, а врачи других специальностей ничего не назначают либо для снижения массы тела рекомендуют своим пациентам различные биологически активные пищевые добавки [53].
Успех в предотвращении эпидемии ожирения в первую очередь определяется системностью мер воздействия, в основу которых должно быть положено изменение образа жизни населения, переход к здоровому сбалансированному питанию и регулярным физическим нагрузкам. В данной ситуации должна значительно возрасти роль не только медицинского сообщества, но и государства. Мероприятия по профилактике ожирения следует проводить уже на государственном уровне. Это может быть внедрение различных государственных программ по повышению физической активности как взрослого, так и детского населения, по изменению окружающей среды и городской инфраструктуры с целью увеличения двигательной активности населения, а также программ контроля качества продуктов питания. Со стороны медицинского обеспечения населения необходимо активное выявление и диспансерное наблюдение пациентов с избыточной массой тела и ожирением. С учетом частого наличия у данных пациентов ассоциированных с ожирением заболеваний в процесс наблюдения и лечения необходимо своевременно привлекать профильных специалистов.
Заключение
Ожирение сегодня признано глобальной проблемой, на решение которой в большинстве развитых стран мира направлены многочисленные национальные программы, включающие как коррекцию образа жизни, так и медикаментозное и даже хирургическое лечение. Активная профилактика и своевременное лечение ожирения могут предотвратить развитие более тяжелых заболеваний, что позволит сохранить трудоспособность населения, увеличить продолжительность и качество жизни людей, а также значительно снизить экономические затраты на здравоохранение.
