Врачи, ежедневно встречающиеся с пожилыми пациентами на приеме или в стационаре, хорошо знают, насколько частым оказывается сочетание артериальной гипертензии (АГ) с остеоартрозом (ОА). По данным эпидемиологических исследований, в США примерно 12–20 млн человек принимают одновременно нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антигипертензивные средства, а в целом НПВП назначаются более чем трети больных, страдающих АГ. В старшей возрастной категории эти диагнозы оказываются рядом у 50 % пациентов. При этом человек живет хотя и с терпимой, но практически постоянной болью. В других случаях болевые ощущения могут быть достаточно выраженными, особенно если суставной синдром обусловлен, например, подагрой. Гиперурикемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [1] в связи с непосредственным патологическим влиянием повышенного уровня мочевой кислоты на стенку сосудов. Наличие при этом АГ еще больше увеличивает риск кардиоваскулярных катастроф [2], а интенсивная подагрическая боль в период обострения в свою очередь поддерживает уровень артериального давления (АД) стабильно высоким. Когда-то Сервантес М. сказал: “Нет такой боли, нет такого страдания, телесного или душевного, которых не ослабило бы время и не исцелила бы смерть”. Благо, в наш просвещенный век есть средства, куда более простые и без таких, скажем, фатальных “побочных эффектов”.
Начиная с 1970-х гг. на рынке появились НПВП, обладающие достаточным противовоспалительным эффектом и относительно хорошей переносимостью по сравнению с производными ацетилсалициловой кислоты. Однако НПВП не свободны от побочных реакций, что связано с механизмом действия этих лекарственных средств. Известно, что все классические НПВП примерно в равной степени связываются с циклооксигеназой (ЦОГ) 1-го и 2-го типов – ферментом, участвующим в метаболизме арахидоновой кислоты. Открытие роли ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в организме стало одним из важнейших событий в изучении возможностей лечения воспалительных процессов [3].
ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей (хотя и в различном количестве) и относится к категории “конститутивных” ферментов, регулирующих эффекты простагландинов (ПГ). Известно, что подавление активности ЦОГ-1 приводит к снижению выработки физиологически необходимых ПГ, обеспечивающих нормальное функционирование слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), микрососудов, интерстиция почек, клеток печени, агрегацию тромбоцитов [4]. Не только практикующим врачам, но даже студентам медицинских вузов сегодня прекрасно известно, что влияние НПВП именно на ЦОГ-1 приводит к язвенно-эрозивному повреждению слизистой оболочки ЖКТ более чем у 30 % пациентов. Эндоскопическая техника позволила уточнить частоту данного побочного эффекта, т. к. у 50–80 % пациентов НПВП-индуцированные язвы протекают бессимптомно [5].
Однако нередко упускается из виду, что НПВП, слабо влияя на АД при его исходно нормальных показателях, достоверно повышают среднее АД у больных АГ [6]. Через широкий спектр ПГ-зависимых механизмов НПВП в дополнение к прямому действию на сосуды могут изменять АД, влияя на различные почечные механизмы [7]. Однако изменения уровня АД и различных функций почек (клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, экскреции натрия и воды) под влиянием НПВП обнаруживаются не у всех больных АГ, что, по-видимому, обусловлено особенностями функционирования почек и отражено в результатах ряда исследований [8]. С влиянием обсуждаемых препаратов на ЦОГ-1 связывают и развитие периферических отеков, интерстициального нефрита, дезагрегации тромбоцитов и повышенной кровоточивости [9].
Напротив, ЦОГ-2 в большинстве тканей в норме не обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления. Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной активности НПВП, а ЦОГ-1 – развития побочных эффектов. Поэтому эффективность и токсичность “стандартных” НПВП связывают с их низкой селективностью, т. е. способностью в одинаковой степени подавлять активность обоих изоформ ЦОГ. Все эти данные послужили основой для создания новой группы НПВП, которые обладают всеми положительными свойствами “стандартных” НПВП, но менее токсичны как в отношении гастроинтестинальных слизистых оболочек, так и в плане сердечно-сосудистого риска [10]. Их определяют как специфические ингибиторы ЦОГ-2или ЦОГ-1сберегающие препараты. Наибольшее признание среди них получил препарат нимесулид [11].
С момента своей разработки в 1985 г. нимесулид прочно вошел в клиническую практику более чем в 50 странах мира. Клиническая эффективность препарата у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов чрезвычайно высока [12, 13]. Его стойкий противовоспалительный эффект связан с подавлением синтеза не только ПГ, но и супероксидных анионов, фактора активации тромбоцитов, лейкотриена В4, со снижением активности эластазы и коллагеназы, уменьшением апоптоза хондроцитов и рядом других факторов. При этом низкую частоту поражения ЖКТ на фоне лечения нимесулидом связывают не только с ЦОГ-2-селективностью препарата, но и с его антигистаминным действием, приводящим к снижению секреции соляной кислоты в желудке. Оптимальная доза нимесулида составляет 100 мг 2 раза в день.
По результатам нескольких плацебо-контролируемых исследований частота побочных явлений на фоне приема нимесулида не отличается от таковой при применении плацебо или меньше, чем при приеме других НПВП [14]. При анализе материалов нескольких широкомасштабных открытых клинических испытаний, в которые вошли 22 939 пациентов с ОА, леченных нимесулидом в дозе 100–400 мг/сут в течение 5–21 дня (в среднем 12 дней), общая частота побочных явлений, главным образом со стороны ЖКТ, составила 8,2 %. При этом развитие побочных явлений стало основанием для прерывания лечения только у 0,2 % больных, причем серьезных анафилактических реакций или осложнений со стороны ЖКТ (язвы, кровотечение) зарегистрировано не было. Схожиеданные получены относительно безопасности и эффективности нимесулида при подагре [15], необходимость назначения НПВП при которой можно проиллюстрировать наблюдением Цицерона: “Иногда можно застонать и мужчине”. Эти данные уже хорошо изучены.
Между тем влияние НПВП на состояние сердечно-сосудистой системы освещается не столь широко. А ведь хорошо известно, что выработку ПГ, являющихся регулятором сосудистого тонуса и водно-солевого баланса, равно как и высвобождение ренина, также контролирует ЦОГ. НПВП оказывают влияние на функцию почек, замедляя почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации, приводя к задержке калия и натрия. Связанная с этим задержка жидкости может вызывать повышение АД и гиперкалиемию [16]. У большинства людей эти эффекты не создают клинических проблем, но некоторые пациенты с измененной функцией почек могут столкнуться с осложнениями. Механизм повышения АД на фоне приема НПВП обусловлен, по-видимому, подавлением ЦОГ-2. По мнению ряда авторов, это связано с задержкой натрия на фоне изменений почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. При этом у людей, не чувствительных к соли, АД может не меняться в ответ на прием НПВП [17].
У пациентов с эссенциальной АГ отмечается повышение концентрации ПГE2. По данным мета-анализа, подавление продукции ПГ под влиянием НПВП может приводить к большему повышению АД у нелеченых гипертоников, чем у нормотоников [18]. К группе риска повышения АД на фоне применения НПВП относятся следующие категории больных: пожилые, с нарушением функции почек, страдающие сахарным диабетом. Следует учитывать, что, если пациент использует лекарства, эффективность которых повышается приемом диуретиков или натрийурезом, риск повышения АД также возрастает. К таким препаратам относятся: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину, αи β-адреноблокаторы и вазодилататоры. Другими словами, выбор при назначении антигипертензивного средства для данной категории пациентов у врача невелик: при необходимости длительного обеспечения аналгезии с помощью НПВП возможно назначение лишь современных антагонистов кальция дигидропиридинового ряда [19, 20].
В связи с этим особенно важным видится использование такого НПВП, которому не свойственны указанные выше эффекты. Согласно только что полученным данным, таковым можно считать нимесулид [21]. В недавно завершившемся исследовании, в котором проводилось сравнение нимесулида (Найз, Dr. Reddy’s Laboratories) и диклофенака, акцент был сделан именно на изучении влияния этих препаратов на течение АГ и уровень АД у нормотоников.
Было установлено, что Найз обладает менее выраженной способностью повышать АД у лиц с исходно нормальным его уровнем и у больных ОА в сочетании с эссенциальной АГ. Следует отметить, что основополагающие механизмы повышения АД у больных ОА в сочетании с АГ, принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ, в частности диклофенак, связаны с задержкой в организме пациентов натрия и воды, нарушением прооксидантного/антиоксидантного баланса и метаболизма оксида азота. Приведенные данные позволяют считать, что повышение АД в подгруппах больных ОА в сочетании с АГ связано и с нарушением эндотелиальной функции, что, вероятно, ведет к повышенной выработке вазоконстрикторных биологически активных веществ. В ходе проведенного исследования удалось установить, что у пациентов, страдающих ОА в сочетании с АГ и принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак), формируется не только задержка натрия с увеличением объема внеклеточной жидкости, но и более значимая эндотелиальная дисфункция, что способствует повышению АД и как следствие – ухудшению течения АГ [22]. Напротив, в подгруппе пациентов с ОА в сочетании с АГ, принимающих селективный ингибитор ЦОГ-2 Найз, данные о состоянии системной гемодинамики и эндотелиальной функции были сопоставимыми с исходными показателями, что обосновывает целесообразность применения этого препарата в комплексном лечении больных ОА в сочетании с эссенциальной АГ [23].
Таким образом, нимесулид может считаться средством выбора при необходимости купирования острого и лечения хронического суставного синдрома у пациентов с АГ, поскольку установлены его безопасность и отсутствие значимых взаимодействий с антигипертензивными препаратами. Как предупреждал Конфуций: “Того, кто не задумывается о далеких трудностях, поджидают близкие неприятности”. Практический врач, будь то терапевт, ревматолог или кардиолог, обязан учитывать эти преимущества нимесулида, поскольку сочетание АГ с различными формами суставного поражения оказывается весьма частым у лиц пожилого возраста.
Информация об авторах:
Егоров Илья Вадимович – кандидат медицинских наук, Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва.
E-mail: ilegor@mail.ru;
Цурко Владимир Викторович – доктор медицинских наук, профессор кафедры гематологии и гериатрии ФППОВ ПервогоМосковского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва.
Тел. 8 (495) 118-74-74
