Повышение в последние годы эффективности традиционных и внедрение альтернативных методов лечения пациентов с церебральным инсультом (ЦИ) обусловили отмеченное многими исследователями относительное снижение летальности и увеличение продолжительности жизни данной категории больных [11, 13, 14, 16, 38].
Своевременная ранняя диагностика ЦИ с последующей неотложной адекватной коррекцией в условиях оптимального ведения пациента междисциплинарной бригадой способствовала повышению выживаемости, увеличению продолжительности жизни, снижению инвалидизации у данной категории больных. Сложившаяся ситуация обусловила увеличение частоты легких постинсультных когнитивных нарушений (КН), рост числа пациентов, не имеющих в остром периоде КН; сократилось число лиц, имеющих выраженные КН в остром периоде инсульта [11, 14, 16, 17, 39]. В то же время современными исследователями констатируется неуклонный рост частоты сосудистой деменции среди пациентов, перенесших ЦИ. Так, несмотря на значительную долю пациентов с отсутствием клинических признаков КН в остром периоде инсульта, уже через год от начала заболевания у 15 % больных констатируется сосудистая деменция, частота которой возрастает через 3 года до 50 % и через 6 лет до 80 % [5–7, 9, 18, 39]. Таким образом, латентное течение КН в остром периоде ЦИ, преимущественная констатация легких и умеренных КН на фоне роста частоты сосудистой деменции в восстановительном периоде ЦИ обусловили т. н. немую пандемию указанных расстройств [19, 38, 39].
С учетом вышеизложенного возникает необходимость разработки и внедрения алгоритма ранней превентивной и терапевтической коррекции латентного и клинически выявляемого когнитивного дефицита в остром периоде заболевания, что в свою очередь может предупредить формирование инкурабельной сосудистой деменции на более поздних стадиях заболевания.
Известно, что превентивно-терапевтическое воздействие на развитие и течение КН осуществимо на уровне механизмов воздействия патогенетических факторов [5–7, 11, 14, 34]. В связи с этим с практической точки зрения в мультифакторном патогенезе КН можно выделить две основные группы факторов риска – корригируемые и некорригируемые. Так, например, возраст, пол, полученное образование, наследственный анамнез, относящиеся к некорригируемой группе факторов риска, a priori не могут быть подвергнутыми какому-либо воздействию. В то же время имеется ряд патогенетических факторов риска развития КН сосудистого генеза, коррекцию которых можно и нужно проводить как в превентивном, так и в терапевтическом аспекте (курение, артериальная гипертензия, гиперхолистеринемия, атерогенез и т. п.).
Особое значение в изучении патогенетических механизмов формирования и прогрессирования когнитивных нарушений сосудистого генеза приобретает изучение биохимического звена, что обусловлено как диагностическим, так и терапевтическим аспектами. Признавая мультифакториальность возникновения и развития когнитивного дефицита при ЦИ, современные исследователи полагают, что формирование и прогрессирование КН находятся в прямой зависимости от степени выраженности церебрального атеросклероза [11, 14, 20, 25, 28, 41]. Известно, что наличие в дуге аорты атеросклеротической бляшки толщиной от 4 мм наряду с низкой фибринолитической активностью крови и микроальбуминурией является важным фактором развития КН у больных ЦИ [1, 10, 11, 28, 41]. По мере формирования сосудистых КН ряд исследователей отмечают по данным ультразвуковой допплерографии значительное снижение кровотока как в каротидном, так и в вертебральнобазилярном бассейне [11]. При этомпо мере прогрессирования нарушений гемодинамики с вовлечением всех экстра- и интракраниальных сосудов КН становятся более выраженными [11, 35]. Интересным представляется тот факт, что при сравнении гемодинамических параметров у пациентов с когнитивным дефицитом сосудистого генеза и КН альцгеймеровского типа в первом случае отмечено достоверно более значимое снижение среднего и диастолического кровотока, что обусловило возможность использования транскраниальной допплерографии в дифференциальной диагностике различных типов деменций [11, 20, 43]. По данным доступной литературы, заметную роль играет также сужение просвета магистральных сосудов, кровоснабжающих мозг [20, 35, 36, 40, 43]. Являясь причиной ишемического инсульта, стенозирующие поражения магистральных артерий головы занимают лидирующие позиции в формировании и развитии КН при ЦИ [8, 11, 15, 20, 35]. Так, при исследовании кровотока в экстракраниальных сосудах у пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами практически во всех случаях выявляются признаки диффузного атеросклеротического стенозирования, проявляющиеся неоднородным утолщением стенки сосуда [8, 11]. При этом установлена различная локализация атеросклеротических бляшек как в области бифуркации общей сонной артерии (40 %), так и в дистальном ее отделе (35 %) [8, 11]. Замечено, что извитости и изгибы, приводящие к сужению сосуда более чем на 50,0 %, выявлены в 20,8 % случаев и наиболее часто обнаруживаются в устье внутренней сонной артерии и в сегменте V3 позвоночной артерии. Как свидетельствуют результаты исследований, степень выраженности КН прямо пропорциональна степени локального стеноза, а характер когнитивных расстройств в подавляющем большинстве случаев соответствует топической локализации областей мозга, кровоснабжаемых пораженными артериями [8, 11].
Помимо острых нарушений мозгового кровообращения атеросклероз вызывает хроническое сосудистое поражение головного мозга, и КН являются одним из самых значимых его симптомов [1, 11, 14, 16, 17, 34]. При этом современные исследователи указывают на зависимость когнитивных функций от степени стеноза МАГ, а также от снижения скорости кровотока и состояния коллатерального кровообращения при хронических цереброваскулярных заболеваниях [11, 43]. Помимо вышеизложенного становится очевидным тот факт, что риск развития и прогрессирования КН при хронической цереброваскулярной патологии зависит и от того, как долго коллатеральный кровоток в условиях хронической гипоксии способен обеспечивать потребность нейронов головного мозга в кислороде.
Известно, что основную роль в коллатеральном кровообращении мозга играют сосуды виллизиева круга и перестройка экстра- и интракраниальных артерий. Исходя из этого, представляется логичным, что сочетание окклюзионных процессов в магистральных артериях головы с дефектами сосудов виллизиева круга, проявляющееся недостаточностью коллатерального кровоснабжения, может сопровождаться КН различной степени выраженности.
Нельзя не принимать во внимание, что в патогенезе формирования и прогрессирования когнитивных расстройств сосудистого генеза немаловажное значение имеет нарушение реологических и свертывающих свойств крови [6, 11, 14, 20]. Поскольку изменения реологических свойств крови являются одним из важных звеньев сложной цепи патофизиологических механизмов формирования и прогрессирования сосудистых КН, обращает на себя внимание существенная роль микроциркуляторного русла, включая особенности его эндотелия [11, 14, 31, 35, 41]. При этом патогенетические особенности эндотелиальной дисфункции при атерогенезе имеют неспецифический характер, что позволяет рассматривать ее в качестве корригируемого фактора риска развития сосудистых КН.
Известно, что атеросклеротический процесс запускается факторами воспаления (интерлейкины, основной фактор роста фибробластов и др.), вызывающими повреждение эндотелия [1, 3, 12, 26, 30, 36, 37]. Клеточно-мембранные нарушения в сосудистой стенке, возникающие под воздействием повреждающих факторов риска (курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет и др.), обусловливают порозность эндотелия, способствуя проникновению в субэндотелиальное пространство тромбоцитов, что в свою очередь, высвобождая фактор роста, активизирует пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов [3, 12, 30, 36, 37]. Активизированный тромбоцитами адгезивный белок Р-селектин индуцирует продукцию цитокинов, которые, протеолитически повреждая эндотелий, активизируют гликопротеины и вызывают их агрегацию. Проницаемость эндотелия обеспечивает проникновение в субэндотелиальное пространство также моноцитов; последние, трансформируясь в макрофаги, адсорбируют липиды и превращаются в пенистые клетки, которые тоже секретируют протеолитические энзимы, повреждающие эндотелий. Возникает многоступенчатый каскадный взаимозависимый цикличный процесс, в результате которого на фоне гемодинамических особенностей (повышенная турбулентность, высокий уровень поверхностного трения в местах бифуркации сосуда) происходит запуск атеротромботоза [3, 12, 31, 42, 43]. Немаловажную роль в процессе тромбообразования играет разрыв атеросклеротической бляшки, при котором ее различные компоненты вступают в контакт с кровью, обусловливая активацию гемокоагуляции. При этом разрыв фиброзной оболочки бляшки происходит под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов (активация цитокинов) [3, 29, 30, 33].
По мнению зарубежных и отечественных исследователей к атеросклерозу ведут нарушение липидного обмена: повышение уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), высокая концентрация в крови общего ХС и т. д. [14, 16, 30, 36]. Отмечено, что снижение уровня ХС приостанавливает развитие атероматозной бляшки [36, 41]. Так как множественные атеромы, наблюдающиеся при церебросклерозе, – облигатный предвестник когнитивного снижения, нельзя упускать из внимания еще один возможный механизм формирования КН при церебросклерозе ускорение нейродегенеративного процесса.
Изучение факторов риска развития КН при цереброваскулярной патологии в последнее десятилетие позволило расширить перечень необходимых превентивно-терапевтических мероприятий. Так, было установлено, что гиполипидемические препараты, в частности статины, оказывают патогенетический лечебно-профилактический эффект в отношении сосудистых КН [40, 41, 44, 45]. Показано, что обладая противовоспалительными свойствами, подавляя воспалительный процесс в сосудах, препараты группы статинов в короткие сроки значительно уменьшают выраженность атеросклеротической болезни головного мозга [16, 23, 26, 28, 40].
Помимо своего основного гиполипидемического действия статины оказывают множество плейотропных эффектов [2]. Основное плейотропное действие статинов заключается в воздействии на сосудистый эндотелий: эти препараты способствуют восстановлению барьерной функции эндотелия, обладают вазодилатирующим и антиишемическим эффектами [10, 21, 25, 28]. Нормализация липидного спектра, а именно повышение уровня липопротеидов высокой плотности на фоне снижения концентрации ХС ЛПНП, сопровождается также ингибицией синтеза и каскадного высвобождения провоспалительных цитокинов, других патобиохимическмих процессов. Кроме того, статины благоприятно влияют на систему гемостаза, снижая показатели агрегации тромбоцитов, а также активизируя систему фибринолиза [27]. Получены данные о действии статинов на процессы тромбогенеза: под их влиянием достоверно снижается концентрация тромбина по сравнению с таковой в контрольной группе, что способствует предотвращению тромбообразования и снижению частоты атеротромбоза [26, 28, 29, 32, 40]. Статины тоже способны ингибировать процессы пролиферации гладкомышечных клеток стенок артерий, предотвращая их атеросклеротические изменения [28, 29, 32, 40], что имеет немаловажное значение для профилактики развития КН.
Стабилизации атеросклеротической бляшки способствуют не только антипролиферативный, противовоспалительный и иммунодепрессивный эффекты статинов, но и другие механизмы их действия [22, 33, 40, 45]. Так, статины, снижая уровни общего ХС и ХС ЛПНП, препятствуют их перекисному окислению с образованием пероксинитрита [36]. Статины способны, кроме того, прямо воздействовать на функциональную активность эндотелиальной NO-синтазы, вызывая увеличение ее экспрессии, преимущественно за счет посттрансляционных механизмов [4, 29]. Увеличение ативности NO-синтазы приводит к повышению выработки оксида азота, за счет которого осуществляется регуляция многих физиологических процессов на люминальной поверхности эндотелия. Параллельно с нормализацией клеточно-мембранных процессов в эндотелиальной стенке статины, а именно симвастатин, оказывают, помимо прочего, вазодилатирующий эффект, увеличивая кровоток в среднем на 45 %. При этом исследователями подчеркивается важность агрессивного снижения уровня ХС не только при гиперхолестеринемии, но и при нормальных значениях липидограммы [31, 33]. Показанием к назначению статинов может быть как наличие высокого уровня ХС, так и любая госпитализация по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) или инсульта, а также наличие ИБС или ее эквивалентов; симвастатин назначают и в целях первичной и вторичной профилактики инсульта [4, 10, 12, 14, 15, 21].
Связь применения статинов с состоянием когнитивных функций отражена во многих зарубежных работах [28, 40, 45]. Согласно проведенным исследованиям, прием статинов снижает риск развития когнитивных нарушений у пожилых людей. Так, Cramer C. и соавт. в течение 5 лет наблюдали когорту из 1700 американцев мексиканского происхождения старше 60 лет, обращая внимание на принимаемые препараты и ежегодно оценивая интеллектуальный уровень участников исследования [44]. К концу исследования среди участников, принимавших статины, частота деменции и других когнитивных нарушений была вдвое ниже по сравнению с теми, кто не принимал эти препараты. При этом авторы подчеркивают необходимость продолжения подобных исследований [44]. Анализ результатов исследования 1674 пожилых американцев, проведенный Haan М. и соавт. (University of Michigan in Ann Arbor, США), показал, что применение статинов снижало риск развития деменции практически вдвое с относительным риском 0,52 [32]. По данным другого исследования, применение статинов снижает риск повреждения когнитивной функции на 57 % [24]. Интересно, что в одной из работ показано, что низкий уровень общего ХС может рассматриваться как показатель, отражающий снижение когнитивных функций в пожилом возрасте [42].
Таким образом, статины, оказывая плейотропное действие на множество патогенетических факторов возникновения и прогрессирования КН сосудистого генеза, могут быть рекомендованы в качестве не только терапевтического, но и превентивного средства для предупреждения развития и прогрессирования КН. Симвастол® (симвастатин; ОАО “Гедеон Рихтер”) – один из эффективных препаратов группы статинов. Клиническая эффективность и безопасность Симвастола® подтверждены российскими клиническими исследованиями (более 2,5 тыс. пациентов). Применение Симвастола® показано как с терапевтической целью, так и с целью профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Ранняя адекватная превентивно-терапевтическая коррекция статинами, в частности Симвастолом®, проводимая у больных с высоким риском развития когнитивных расстройств на фоне цереброваскулярной патологии, способна предупреждать формирование латентно проявляющихся КН, их развитие и прогрессирование на более поздних этапах заболевания до сосудистой деменции – тяжелого инкурабельного состояния, что обусловливает увеличение продолжительности и улучшение качества жизни данной категории больных.
Информация об авторе:
Киспаева Токжан Тохтаровна – кандидат медицинских наук, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
E-mail: kispayeva@mail.ru
