Введение
Факторами риска развития атеросклероза и как следствие – сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются генетические факторы, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, атерогенная диета и отсутствие физической активности [1, 2]. Распространенность этих факторов стремительно растет среди детей и подростков. Ранняя диагностика и коррекция модифицируемых факторов риска имеют основополагающее значение для обеспечения оптимальной продолжительности жизни [3]. В мире накоплен достаточный клинический опыт в отношении проведения скрининга с целью выявления распространенности нарушений липидного обмена у детей: так, в рекомендациях Национального института сердца, легких и крови (NHLBI) и одобренных Американской академией педиатрии в 2011 г. представлена достаточная доказательная база в поддержку раннего выявления дислипидемии, и рекомендован всеобщий скрининг на дислипидемию у детей в возрасте 9–11 лет [4]. Согласно рекомендациям Немецкого общества педиатрии и подростковой медицины (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. / German Society of Pediatrics and Adolescent Medicine) каждый ребенок должен пройти скрининг на холестерин 1 раз – желательно во время медосмотра в дошкольном возрасте [5]. В России скрининг детей на общий холестерин (ОХ) не проводился.
Цель исследования: определение группы риска по развитию ССЗ среди детей десятилетнего возраста на основании оценки наследственного фактора, уровня физического развития и ОХ в крови.
Методы исследования
В данном исследовании приняли участие 542 ребенка, 48,9% мальчиков (n=265) и 51,1% девочек (n=277). Медиана возраста исследуемых составила 9 лет 10 месяцев [9,5–10,0 лет]. Настоящее исследование проводилось в рамках профилактического осмотра детей в возрасте 10 лет в соответствии с порядком прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, утвержденным приказом МЗ РФ от 10.08.2017 № 514н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» [6]. Было получено информированное добровольное согласие на проведение профилактического осмотра, а также на участие в исследовании «Российский универсальный скрининг общего холестерина у детей европейской части России (РУСИЧ)/RUSICH – Russian Universal Screening of total cholesterol IN CHildren» на базе ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом. Все участники исследования прошли анкетирование на выявление факторов риска по развитию ССЗ, антропометрию, измерение ОХ в капиллярной крови, измерение артериального давления (АД).
Анкета включала следующие вопросы: наличие курения в семье, перенесенных операций на сосудах головы и сердца, инфаркта миокарда, инсульта, а также избытка массы тела, ожирения и гипертонической болезни в наследственном анамнезе. Антропометрия (измерение роста и массы тела) проводилась по общепринятой методике медицинскими работниками [7]. Для оценки физического развития использовался антропометрический калькулятор WHO AnthroPlus (2009), учитывались Z-score показателей: рост к возрасту, индекс массы тела к возрасту. Согласно рекомендациям ВОЗ, интерпретация полученных значений Z-scores проводилась по следующим критериям (табл. 1).
Оценка уровня ОХ в капиллярной крови проводилась с помощью малоинвазивного экспресс-метода с использованием тест полосок MultiCare-in (Италия) во время забора крови на общий анализ крови в рамках профилактического осмотра. За нормальный уровень ОХ принято значение менее 4,4 ммоль/л, пограничным считается уровень 4,4–5,1 ммоль/л и повышенным – более 5,2 ммоль/л [4, 8]. При проведении скрининга гиперхолестеринемией считалось повышение уровня ОХ капиллярной крови 5,2 ммоль/л и более. Измерение и оценка АД проводились согласно клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии у детей [9].
Для статистической оценки полученных данных использована компьютерная программа IBM SPSS Statistics (Версия 26, IBM software, США). Применены методы параметрической статистики – средняя (М) и 95% доверительный интервал (ДИ); непараметрической статистики – медиана (Ме) и интерквартильный размах [Q1; Q3]; для описательной статистики, для оценки количественных признаков – t-критерий Стьюдента, критерий Манна–Уитни и Краскелла–Уоллиса; для оценки категориальных признаков критерий χ² Пирсона.
Результаты исследования и обсуждение
ССЗ – ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, гипертоническая болезнь – мультифакторные [10]. В их формирование в равной степени вносят вклад как факторы внешней среды (например, экология) и образ жизни человека (например, тип питания и количество физической нагрузки), так и генетические (наследственные) факторы.
По данным анкетирования были выявлены следующие факторы риска ССЗ (табл. 2).
По нашим данным, которые согласуются с данными литературы, в тройке лидеров оказались курение, наследственная отягощенность по гипертонической болезни и избытку массы тела [10, 11].
Следующим этапом скрининга была антропометрия, в ходе которой выявлена высокая степень распространенности нарушений нутритивного статуса у исследуемых детей (табл. 3). Так, белково-энергетическая недостаточность (БЭН) диагностирована у 21% детей, а избыточная масса тела и ожирение суммарно у 27% детей. Анализ физического развития в зависимости от пола детей не показал статистически значимых различий (р=0,077).
По данным Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей, у мальчиков 11 лет в регионах России ожирение зафиксировано в 18,6% случаев, избыток массы тела в 15,4%, недостаток массы тела в 5,4%. Среди мальчиков 15 лет ожирение выявлено в 10% случаев, избыточная масса в 11,5%, недостаток массы в 8,5%. Среди девочек 11 и 15 лет ожирение установлено в 9,2 и 3,6%, избыточная масса в 14,3 и 10,5%, недостаток в 10,5 и 8,9% случаев соответственно. Число детей обоих полов в возрасте 11 лет с избыточной массой тела и ожирением составило 57,5% и превысило число детей с нормальными параметрами. Кроме того, в возрасте 11 лет среди мальчиков частота ожирения была в 2 раза выше, чем среди девочек [12].
При сравнении вышеупомянутых результатов с результатами нашей работы установлено более частое выявление нормального физического развития (52 против 26%), дефицита массы тела (21 против 15,9%) и более редкое выявление избытка массы и ожирения (27 против 57,5%) у детей 11-летнего возраста.
В результате третьего этапа исследования – определения уровня ОХ экспресс-методом с использованием тест полосок – в 43% случаев (n=233) выявлен повышенный уровень ОХ, в 23,8 (n=129) и 33,2% (n=180) – нормальный и пограничный уровень соответственно. Средний показатель уровня ОХ у детей разного пола статистически значимо различался (р=0,001), составил 5,18 ммоль/л у мальчиков и 4,74 ммоль/л у девочек. Также в ходе анализа выявлен интересный факт повышенного уровня ОХ у детей с дефицитом массы тела: у 16% детей с легкой БЭН, у 7% с умеренной и у 1% с тяжелой БЭН. У детей с избытком массы тела и ожирением уровень ОХ был повышен в 17 и 10% случаев соответственно.
Уровень ОХ статистически значимо не различался у детей с разным физическим развитием (р=0,2; см. рисунок).
Американскими врачами-исследователями проведен скрининг липидов в трех крупных медицинских центрах у пациентов от 3 до 19 лет [13]. Из 301 080 детей и подростков у 9,8% определили уровень ОХ и липидный профиль крови. Из этой группы было 8,9% детей 9–11 лет и 24,3% детей 17–19 лет. Среди них, по данным антропометрии, 5,9% имели нормальный вес, 10,8% – избыточный и 26,9% детей страдали ожирением. Среди исследуемых детей 8,6% имели повышенный уровень ОХ, 22,5% – липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), % – липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и 21% – повышенный уровень триглицеридов. Наблюдалась сильная и дифференцированная связь аномальных уровней липидов с индексом массы тела, особенно для холестерина, ЛПВП и триглицеридов – в 2–6 раз более высокое отношение шансов у детей с ожирением по сравнению с детьми с нормальным весом.
В нашем же исследовании выявлен повышенный уровень ОХ у 43% (n=233) детей, из них 25% детей с дефицитом массы тела и 75% детей с избытком массы тела и ожирением. Наличие детей с повышенным уровнем ОХ и дефицитом массы тела служит причиной для проведения скрининга нарушений липидного обмена у детей не только с повышенной массой тела и ожирением, но и с БЭН.
У большинства детей (АД было в пределах нормальных показателей (93%, или n=504). У 7% (n=38) детей выявлена артериальная гипертензия (АГ). Из них I (легкую) степень АГ имели 34% детей (n=13), 66% (n=25) – II (тяжелую) степень АГ. Структура пациентов с АГ в зависимости от физического развития представлена в табл. 4.
Частота выявления АГ у детей в зависимости от пола статистически значимо не различалась (р=0,79).
У детей с разным физическим развитием частота выявления АГ статистически значимо различалась (р=0,018) за счет более частого ее развития у детей с ожирением по сравнению с детьми с нормальным физическим развитием (р=0,01) и с детьми с легкой БЭН (р=0,001), а также у детей с избытком массы тела по сравнению с легкой БЭН (р=0,006). Наши данные согласуются с результатами скрининга АД у учащихся 6–11 лет, проведенного в Миланском университете Бикокка (UNIMIB), в котором процент испытуемых с повышенным АД был значительно выше у детей с избытком массы тела, чем у детей с нормальным весом [13]. В исследовании приняли участие 1416 детей, у которых оценивали физическое развитие и уровень АД. Распространенность повышенного АД давления составила 4,2 против 7% в нашем исследовании.
Область применения результатов
Выявление целевой группы населения для дальнейшей коррекции факторов риска ССЗ, а также с целью уточнения генеза гиперхолестеринемии, в т.ч. дефицита лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ) методом сухой капли крови (DBS).
Заключение
Универсальный скрининг позволил выявить группу риска среди детей по развитию ССЗ, включившей детей не только с повышенным уровнем ОХ и уровнем систолического АД выше 90% перцентиля, но и детей с нарушениями нутритивного статуса. Высокий уровень ОХ у детей с нормальным физическим развитием диктует необходимость более детальной оценки нутритивного статуса с определением компонентного состава тела. У детей с уровнем капиллярного ОХ более 5,2 ммоль/л необходимо исследовать ОХ в венозной крови и провести дифференциальный диагноз первичного и вторичного генеза дислипидемии.
Финансирование. Настоящее исследование проводилось с использованием средств гранта, предоставляемого ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России (договор № 1/22-6 от 15.07.2022) и Гранта Международного научного совета Казанского государственного медицинского университета для молодых ученых 2023.
