Впоследние годы лечение больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) осуществлялось в соответствии с рекомендациями Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD-2001, пересмотр 2006 г.) [1] и определялось стадией (тяжестью) течения заболевания, основанной на спирометрических показателях постбронходилатационных значений объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Классификация степени тяжести ХОБЛ осуществлялась по значениям этих спирометрических показателей (табл. 1). Всем пациентам рекомендовались короткодействующие бронходилататоры по потребности, а начиная со II стадии (среднетяжелое течение) назначалась поддерживающая терапия одним или более длительно действующими бронходилататорами. Эти препараты оставались базисной терапией и при III (тяжелом течении), и при IV (крайне тяжелом течении) стадиях болезни. Наряду с этим при тяжелом и крайне тяжелом течении к длительно действующим бронходилататорам при частых обострениях добавлялись ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). В терапии больных крайне тяжелого течения использовалась кислородотерапия и обсуждалась возможность хирургических методов лечения.
Всем больным ХОБЛ начиная со II стадии заболевания рекомендовалось проведение реабилитационных мероприятий.
Наряду со всем вышеизложенным обязательным условием успешности проводимой терапии являлось активное уменьшение воздействия факторов риска, в т. ч. профессиональных вредностей, отказ от курения и вакцинация против гриппа.
В дальнейшем на основании результатов многоцентровых международных исследований (ECLIPSE и др.) и многочисленных клинических наблюдений было показано, что постбронходилатационные значения ОФВ1 далеко не всегда отражают тяжесть течения заболевания, не всегда кореллируют с переносимостью физической нагрузки, оцениваемой по показателям теста с 6-минутной ходьбой, с выраженностью одышки, оцениваемой по баллам модифицированной шкалы одышки MRC [2–4].
В 2011 г. появилось переработанное издание GOLD и опубликован согласительный доклад «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» [5], разработанный на основании многочисленных научных и клинических исследований, проведенных за 10 лет с момента первой публикации GOLD (2001), и содержащий новый подход к лечению стабильно протекающей ХОБЛ. В лечении обострений ХОБЛ существенных изменений не произошло.
Пересмотр GOLD-2011 предлагает новую классификацию ХОБЛ, существенно отличающуюся от той, которой мы пользуемся в настоящее время (GOLD-2006).
Предлагается:
- отказаться от выделения стадийности течения ХОБЛ [6], а постбронходилатационные значения ОФВ1 использовать в качестве оценки соответствующих степеней тяжести бронхиальной обструкции (степени ограничения воздушного потока);
- объединить значения I–II степеней тяжести бронхиальной обструкции и оценивать их показателем ≥ 50 %
- от должных значений, а показатель < 50 % использовать для оценки III–IV степеней;
- клинические симптомы объективизировать по оценке теста CAT (опросник из 8 рубрик) [3] и шкале mMRC [2], отдавая предпочтение значениям теста CAT [7];
- определение тяжести заболевания проводить с обязательным учетом частоты обострений (≥ 2 или < 2 в год), а прогноз делать на основании оценки обострений за предыдущий год;
- оценку тяжести течения ХОБЛ [3, 8] осуществлять комплексно на основании всех представленных выше показателей.
С учетом вышеизложенного предлагается выделить четыре категории пациентов (A, B, C, D) в зависимости от выраженности клинических симптомов, частоты обострений и степени тяжести бронхиальной обструкции (рис. 1).
Так, категория А – это низкий риск обострения (0–1 обострение в год и меньше симптомов: CAT < 10 и mMRC 0–1, т. е. низкий индекс симптомов и I–II степени ограничения воздушного потока (степень тяжести бронхиальной обструкции) – ОФВ1 > 50 % от должного. Характеристики всех четырех категорий пациентов представлены в табл. 2.
Цель лечения при стабильном течении ХОБЛ достигается решением двух больших задач. Первая направлена на уменьшение выраженности симптомов болезни, вторая – на снижение риска. Уменьшение выраженности симптомов – это не только их облегчение, но и повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение общего состояния здоровья. Понятие «снижение риска» включает предотвращение прогрессирования заболевания, предотвращение и лечение обострений, а также снижение летальности.
В новом пересмотре GOLD (2011) все медикаментозные средства подразделяются на препараты первой и второй линий (табл. 3). Терапия определяется вариантом течения болезни, т. е. принадлежностью к той или иной категории – A, B, C или D. Так, например, у пациентки с ХОБЛ, курильщицы, выражены клинические симптомы, но у нее низкий риск обострений (в прошлом году перенесла лишь 1 обострение) и нерезко выражено (ОФВ1 > 50 %) ограничение воздушного потока (бронхиальной проходимости).
С учетом современного подхода к выбору лечения эта пациентка относится к группе B, и ей показано назначение ДДБА или ДДАХ (рис. 2). В ряде исследований [9, 10] отдается предпочтение ДДАХ (тиотропия бромиду) с учетом преимущественного нарушения холинергической регуляции у этой категории больных, а также 24-часовой длительности действия этого препарата. При недостаточном эффекте рекомендуется использование препаратов второй линии: переход на комбинацию бронхолитиков длительного действия (ДДАХ + ДДБА). Следует обратить внимание на новый длительно действующий бронходилататор – индакатерол, эффект которого тоже длится 24 часа и наступает так же быстро, как у фенотерола [11].
Другой клинический пример демонстрирует следующее положение.
В пересмотре GOLD-2011 заявлено: «при равной степени выраженности всех показателей определяющую роль в выборе тактики терапии при прочих равных играет тот показатель, который больше усугубляет риск прогрессирования (наступление неблагоприятных исходов) ХОБЛ». Так, у пациента с ХОБЛ выраженность клинических симптомов минимальна (CAT = 5, mMRC = 1), степень нарушения бронхиальной проходимости нерезко выражена (ОФВ1 > 50 %). Основываясь на этих показателях, мы должны были бы отнести его к категории А, но с учетом перенесенных пациентом в прошлом году двух обострений это сразу повышает его риск и переносит пациента в категорию С. Отсюда следует назначение этому больному комбинации ДДБА или ДДАХ с ИГКС.
Таким образом, использование пересмотра GOLD-2011 позволяет осуществлять персонализированный подход к терапии больных ХОБЛ стабильного течения с учетом выраженности его клинических симптомов и частоты обострений за предыдущий год, а не только значений ОФВ1.
Если создаются условия для перехода пациента в категорию D и возникает необходимость в назначении препаратов второго ряда (рис. 3), появляется возможность подключать к комбинации ИГКС с ДДБА новый препарат группы ингибиторов ФДЭ-4 – рофлумиласт. Он оказывает выраженный противовоспалительный эффект, особенно на пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ, имеющих в анамнезе частые обострения. Кроме этого как один из вариантов предлагаемой терапии этой категории больных возможно использовать комбинацию ингибитора ФДЭ-4 с ДДАХ и избежать назначения ИГКС.
В целом проведение фармакотерапии должно быть направлено на уменьшение выраженности симптомов ХОБЛ, снижение частоты и тяжести обострений, улучшение переносимости физической нагрузки и общего состояния здоровья. Схему фармакотерапии следует подбирать индивидуально в каждом конкретном случае.
Для всех пациентов ХОБЛ независимо от степени тяжести заболевания наиболее важным шагом в лечении является отказ от курения.
Установлено также, что всем пациентам следует поддерживать физическую активность. У больных ХОБЛ на всех стадиях развития болезни отмечаются положительные сдвиги в результате выполнения программ физической реабилитации. Программа GOLD-2011 рекомендует предложить реабилитацию всем пациентам, у которых при ходьбе по ровной местности в привычном для них темпе наблюдается одышка (MRC ≥ 2), что позволит не только уменьшить симптомы, но и увеличить повседневную физическую и эмоциональную активность, улучшить в целом качество жизни.
Программа GOLD-2011 также рекомендует всем больным проводить вакцинацию против гриппа и/или пневмококковой инфекции. Вакцинация особенно эффективна для пожилых больных и пациентов с тяжелыми формами заболевания, сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
