ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Течение и исходы беременностей у женщин с эпизодом несостоявшегося выкидыша после проведения комплексной реабилитации

А.Ю. Дружинина (1), М.А. Союнов (1), С.Р.Д. Коннон (1), Н.В. Шилова (2)

1) Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Российский университет дружбы народов, Москва, Россия; 2) Сеть клиник «Центр ЭКО», Москва, Россия

Обоснование. Актуальной задачей является создание и внедрение новых организационных и медицинских технологий восстановления здоровья женщин после несостоявшегося выкидыша (НВ) с целью снижения репродуктивных потерь. Цель исследования: улучшить исходы последующих беременностей у женщин с НВ в анамнезе. Методы. В ретроспективном открытом сравнительном исследовании типа случай–контроль 233 женщин, разделенных на 2 группы в зависимости от наличия (n=117) или отсутствия (n=116) реабилитации после опорожнения полости матки по поводу НВ, проведен сравнительный анализ течения и исхода последующей беременности в течение 1 года. Комплексная реабилитация включала антибактериальную, гормональную и физиотерапию. Результаты. После реабилитации сроки наступления беременности после лечения в I группе были короче, чем во II (1–4 против 4–6 месяцев соответственно; р<0,05). Плацентарная недостаточность и многоводие встречались статистически значимо реже (1,2 против 9,6%; р=0,33, и 12,6 против 28,9%; р=0,015, соответственно). Срочными родами завершилось 82,8% беременностей в I группе и 54,2% – во II (р<0,001). Выявлено, что при использовании вакуумной аспирации и медикаментозного метода для опорожнения полости матки при НВ с последующей реабилитацией частота срочных родов статистически значимо выше по сравнению с кюретажем матки (78,5 против 60%; р=0,04, и 100 против 63,6%; р=0,05, соответственно). Выводы. Проведение комплексной реабилитации женщинам после эпизода НВ позволило улучшить течение и исходы последующей беременности.

Для цитирования: Дружинина А.Ю., Союнов М.А., Коннон С.Р.Д., Шилова Н.В. Течение и исходы беременностей у женщин с эпизодом несостоявшегося выкидыша после проведения комплексной реабилитации. Фарматека. 2019;26(6):20–25. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.20-25

Ключевые слова

несостоявшийся выкидыш
реабилитация
репродуктивная функция
исход беременности

Актуальность

Частота самопроизвольного прерывания беременности в мире достаточно высока – от 15 до 23% среди всех зарегистрированных беременностей, при этом около 80% репродуктивных потерь приходится на I триместр [1]. На данный момент частота несостоявшегося выкидыша (НВ) остается стабильно высокой и тенденции к ее снижению не наблюдается: практически каждая 5-я беременность заканчивается прерыванием, а это в сумме около 180 тыс. желанных, но не рожденных детей [2].

Несмотря на сложность и актуальность проблемы, на сегодняшний день нет единого алгоритма ведения пациенток с НВ [3–6]. Неоспоримо лишь одно – все женщины, имеющие даже одну НВ и даже если они не заинтересованы в вынашивании повторной беременности, в скором времени нуждаются в проведении комплексного обследования и реабилитации в связи с нарушением у них менструальной функции и/или наличием болевого синдрома [7].

Основные задачи, стоящие перед врачом при проведении лечебно-реабилитационной терапии, заключаются в устранении выявленных патологических изменений вне беременности. Поскольку причины и патогенез эмбриональных потерь после перенесенного эпизода НВ связаны с хроническим эндометритом, можно целенаправленно проводить патогенетическое лечение и реабилитацию пациенток [3, 8].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные диагностике и лечению пациенток с НВ [2, 5, 9–12], частота обращений семейных пар с повторной потерей желанной беременности к врачам увеличивается [2].

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности создания и внедрения новых организационных и медицинских технологий восстановления здоровья женщин после НВ с целью снижения репродуктивных потерь.

Цель исследования: улучшить исходы последующих беременностей у женщин с НВ в анамнезе.

Методы

Проведено ретроспективное открытое сравнительное исследование по типу случай–контроль.

Проведен анализ 233 историй болезни женщин, поступивших в гинекологический стационар для оказания медицинской помощи с диагнозом О02.1. – Несостоявшийся выкидыш в сроке от 5 до 22 недель гестации.

Программа оказания медицинской помощи женщинам с НВ включила два этапа. На I этапе проведено клинико-анамнестическое, лабораторное инструментальное обследование и после подтверждения гибели эмбриона – опорожнение полости матки одним из методов: вакуум-аспирацией у 146 (63,7%) женщин, выскабливанием стенок полости матки у 57 (24,5%) или медикаментозным методом у 30 (12,9%) женщин. После чего все пациентки были разделены на две группы. В I группу вошли пациентки, которые дали согласие на проведение реабилитации, – 117 (50,2%), во II, которые от нее отказались, – 116 (49,8%).

На 2-м этапе проведен курс реабилитационной терапии. Лечение включало антибактериальную терапию в течение 7–10 дней (выбор препарата осуществлен с учетом чувствительности возбудителей к антибиотикам и клиническими рекомендациями). Показания к проведению антибактериальной терапии: обнаружение по результатам ПЦР (полимеразная цепная реакция)-диагностики отделяемого из цервикального канала абсолютных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis) и выявление по результатам бактериологического исследования отделяемого цервикального канала условно-патогенной бактериальной флоры (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Gardnerella vaginalis) в концентрации 106 КОЕ/мл и более.

В комплексе с антибактериальной терапией применяли 10%-ный раствор кальция глюконата 10,0 мл внутривенно № 10, свечи с индометацином per rectum № 10, препараты, нормализующие микрофлору кишечника (пробиотики), и противогрибковые препараты системного (флуконазол 150 мг однократно или итраконазол внутрь по 200 мг 2 раза в сутки 3 дня) или местного действия (миконазол свечи по 100 мг на ночь 7 дней или клотримазол в виде влагалищных таблеток по 100 мг 7 дней).

Физиотерапевтическое лечение включило электроимпульсную терапию с помощью аппаратного комплекса «Андро-Гин» с 5–7-го дня менструального цикла ежедневно (режим 3, частота 10 Гц, девиация 20%, возбуждение 6 секунд, пауза 2 секунды), на курс – 10 процедур.

Кроме того, всем женщинам I группы были рекомендованы гормональная терапия (комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивные средства) и прием 5 мг фолиевой кислоты ежедневно в течение 3 месяцев до планируемой беременности. Женщинам с противопоказаниями к приему комбинированных пероральных контрацептивов назначали чистые гестагены.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий проведена через 12 месяцев после эпизода НВ и включила анализ времени наступления беременности, после родоразрешения – ее течения и исхода.

Критерии включения: возраст 18–49 лет, морфологически подтвержденный диагноз НВ, наличие информированного добровольного согласия пациентки.

Критерии исключения: соматические заболевания тяжелой и средней степеней тяжести в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания любой локализации, выявленная алкогольная или наркотическая зависимость, умственная неполноценность или любые другие нарушения психического здоровья, языковый барьер, затрудняющий работу с пациенткой при проведении исследования.

Статистический анализ полученных данных осуществлен при помощи пакета программ «Statistica for Windows 6.0».Пользовались методами описательной статистики и рядом непараметрических критериев для проверки достоверности различий. Количественные показатели представлены в виде М±SD, где М – среднее значение, SD – его среднее квадратичное отклонение. Закон распределения признаков оценивали при помощи критерия Колмогорова–Смирнова. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах [13]. Проверку достоверности различий количественных показателей, отличавшихся от нормального распределения, проводили при помощи непараметрических критериев. Анализ различий в независимых выборках выполнен с помощью U-критерия Манна–Уитни. Различия качественных признаков анализированы при помощи χ2-критерия [14].

Результаты

Возраст пациенток колебался от 19 до 46 лет. Средний возраст составил 32±5,7 года.

При анализе медицинской документации и опросе пациенток была получена клинико-анамнестическая и социальная характеристика пациенток с НВ (табл. 1). Достоверных различий между группами по представленным критериям установлено не было (р>0,05).

Антропометрические показатели как в I, так и во II группах были в пределах нормы и достоверно не различались (p>0,05). ИМТ в среднем составил 23,0±4,3 кг/м2, что соответствует нормальным значениям.

Средний возраст полового дебюта составил 17,7±2,5 года.

Прекращение развития данной беременности у 99 (42,5%) пациенток произошло на сроке от 7 до 8 недель беременности, у 83 (35,6%) – на сроке до 6 недель 6 дней и у 4 (1,7%) – более 16 недель. Средний срок гестации составил 8 недель±4 дня беременности. По данным ультразвукового исследования, НВ по типу анэмбрионии была диагностирована в 22 (9,4%) случаях.

Из 233 женщин у 144 (61,8%) данная беременность была желанной, у 89 (38,2%) – непланируемой. У 28 (12,2%) беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

При планировании данной беременности у 32 (13,7%) женщин была проведена прегравидарная подготовка, включившая прием фолатов и по показаниям – препаратов прогестерона и йод-содержащих. Остальным пациенткам прегравидарная подготовка не проводилась даже при наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Клинический анализ крови на момент госпитализации 16 (13,7%) пациенток I группы и 13 (11,2%) – II (р=0,710) характеризовался умеренными воспалительными изменениями в виде лейкоцитоза (повышение уровня лейкоцитов более 9,0×109/л) и сдвига лейкоцитарной формулы крови влево. Анемия различной степени тяжести была диагностирована практически у каждой пятой женщины I группы – 23 (19,6%) и у каждой третьей II – 38 (32,8%) (р=0,034). При анализе особенностей свертывающей системы крови явления гиперкоагуляции в гемостазиограмме были выявлены у 40 (34,2%) и 38 (32,8%) пациенток соответственно (р=0,926).

Микробные ассоциации во влагалищной микробиоте выявлены у каждой третьей женщины из обеих групп. У 6,9% пациенток выявлен низкий титр обсемененности патологической флорой. Образцы с отсутствием роста получены от 101 (43,4%) пациентки с преобладанием в I группе.

При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала обсемененность возбудителями в 106 КОЕ/мл и более, свидетельствовавшая об остром воспалительном процессе, выявлена у 103 (44,2%) женщин, причем сочетание 2 и более возбудителей диагностировано у 16 (13,7%) женщин I группы и у 18 (15,5%) – II (р=0,832). Чаще всего состав флоры цервикального канала у пациенток обеих групп носил полиморфный характер.

Планирование беременности допускалось после получения отрицательных результатов контрольного обследования на выявленные инфекции через 3 месяца после лечения. Рекомендации добросовестно в полном объеме соблюдены только в отношении 70 (59,8%) пациенток I группы.

Оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий проведена через 12 месяцев после эпизода НВ. Методом опроса были установлены следующие данные о состоянии репродуктивной функции пациенток: в течение 12 месяцев беременность наступила у 87 (74,4%) женщин I группы и у 74 (63,8 %) II (р=0,738). У большинства пациенток I группы беременность наступила в течение 1–4 месяцев после проведенного лечения, у большинства пациенток II группы – в течение 4–6 месяцев (р=0,002).

Расчет отношения шансов (ОШ) наступления беременности среди пациенток, получивших реабилитацию после НВ, показал, что они были выше по сравнению с пациентками, на получавшими лечения (ОШ=1,7, 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,29–0,93; р=0,109).

Кроме того, проведена оценка влияния метода опорожнения матки при НВ на частоту наступления беременности (табл. 2).

Данные табл. 2 демонстрируют отсутствие влияния метода опорожнения матки при НВ на частоту наступления последующей беременности.

Течение и исходы беременностей представлены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что плацентарная недостаточность в 2,2 раза чаще встречалась у женщин II группы (p=0,015) и в 8 раз выше у них была частота многоводия (р=0,033) по сравнению с пациентками I группы.

Доношенная беременность, закончившаяся срочными родами здоровым ребенком, в группе I отмечена у 72 (82,8%) пациенток, тогда как во II группе – у 45 (54,2%) (p<0,001).

Расчет относительного риска (ОР) осложнений при последующей беременности, имевших статистически значимую разницу между пациентками, получавшими и не получавшими реабилитационной терапии, представлен в табл. 4.

Из табл. 4 видно, что ОР неблагоприятных исходов (преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши) и такого осложнения, как плацентарная недостаточность, снижался в среднем на 50% среди пациенток, получавших реабилитационную терапию, и многоводие – на 88% соответственно.

Проведена также оценка влияния метода опорожнения полости матки на исходы последующей беременности между группами. Так, частота срочных родов среди пациенток, в отношении которых использовался кюретаж матки, несмотря на проведенную реабилитацию, была одинаковой (12 из 14 пациенток, 85,7% – в I группе и 11 из 18, 61,1% – во II; р=0,12). Тогда как при использовании вакуумной аспирации она была статистически значимо выше (51 из 65, 78,5% против 27 из 45, 60% соответственно; р=0,04), равно как и при использовании медикаментозного метода (8 из 8, 100% против 7 из 11, 63,6% соответственно; р=0,05).

Влияние метода опорожнения полости матки на частоту преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей оценить не удалось из-за недостаточного количества наблюдений.

Обсуждение

Результаты, полученные в настоящем исследовании, подтверждают данные литературы, согласно которым женщин, в анамнезе которых имеется самопроизвольно прерванная беременность, следует относить к группе высокого риска повторной потери беременности и преждевременных родов. Это обусловлено тем, что каждая самопроизвольно прерванная беременность увеличивает риск возникновения воспалительных гинекологических заболеваний, что в дальнейшем отрицательно сказывается на репродуктивной функции [3, 10].

Частота хронических воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин с НВ была высокой (40,3%), а повторные внутриматочные вмешательства отмечала каждая третья женщина. При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала обсемененность возбудителями в 106 КОЕ/мл и более, свидетельствовавшая об остром воспалительном процессе, выявлена у 44,2% женщин.

Самопроизвольные выкидыши имела в анамнезе каждая третья женщина, НВ (один эпизод) – более 70%, повторные – каждая пятая, которые в большинстве случаев заканчивались кюретажем матки, при этом прегравидарную подготовку получали не более 13% из них.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии весомых факторов риска неблагоприятного течения последующей беременности и преждевременных родов; высокой частоты внутриматочных вмешательств, высокого процента как гинекологической (в особенности воспалительного генеза), так и соматической заболеваемости, что соответствует данным современной научной литературы, подтверждающим факт уменьшения числа здоровых женщин фертильного возраста [3, 15, 16].

По данным литературы, предшествующие эпизоды потери беременности, завершившиеся кюретажем матки, особенно повторные, увеличивают риск преждевременных родов в 1,5 раза (ОР=1,51, 95% ДИ – 1,21–1,75) и самопроизвольных выкидышей – более чем в 2 раза (ОР=2,27, 95% ДИ – 1,98–2,81) [17].

В течение года после проведенных реабилитационных мероприятий беременность наступила у 74,4% женщин I группы и у 63,8 % – II и не имела статистически значимой разницы (р=0,109). Однако расчет ОШ наступления беременности среди пациенток, получивших реабилитацию после НВ, показал, что они были выше по сравнению с пациентками, не получавшими лечения (ОШ=1,7, 95% ДИ – 0,29–0,93). Кроме того, в первые 1–4 месяца у пациенток I группы беременность наступала достоверно чаще по сравнению с женщинами II группы, большинство из которых забеременели через 4–6 месяцев (р=0,002). При этом частота срочных родов была статистически значимо выше среди пациенток, опорожнение матки которым при НВ выполнялось вакуумной аспирацией или медикаментозным методом по сравнению с кюретажем (р=0,04 и 0,05 соответственно).

Повторные случаи НВ были реже у женщин I группы (4,3%), чем у женщин II (8,6%), но не имели статистически значимой разницы (р=0,115).

Плацентарная недостаточность, многоводие возникали достоверно чаще у пациенток II группы (p<0,05).

Доношенная беременность, закончившаяся срочными родами здоровым ребенком, в I группе отмечена у 72 (82,8%) пациенток, тогда как во II – у 45 (54,2%) пациенток (p<0,001). Частота преждевременных родов была статистически значимо ниже у женщин I группы (р<0,001), а ОР такого исхода снижался на 50%, равно как и общая частота выкидышей и плацентарной недостаточности.

Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают, что проведение реабилитационных мероприятий после НВ, которые должны начинаться с выбора щадящего метода опорожнения матки и коррекции патологических нарушений, возникших в результате НВ, позволяет значительно увеличить долю благоприятных исходов последующей беременности.

Выводы

  1. Реабилитационные мероприятия способствуют более быстрому наступлению последующей беременности (в течение 1–4 месяцев) и успешному ее завершению у 82,8% пациенток (p<0,05).
  2. В отсутствие реабилитации наступление последующей беременности происходит в более поздние сроки (4–6 месяцев), и только у 54,2% завершается своевременными родами.
  3. Метод опорожнения полости матки при НВ не оказывает влияния на частоту наступления последующей беременности, но при использовании вакуумной аспирации и медикаментозного метода с последующей реабилитацией частота срочных родов статистически значимо выше по сравнению с кюретажем матки (78,5 против 60%; р=0,04 и 100 против 63,6% соответственно; р=0,05).

Ограничения исследования. При оказании медицинской помощи пациенткам с НВ врачи практического звена предпочитают использовать вакуумную аспирацию для опорожнения полости матки (63,7%), медикаментозный метод применяется редко (12,9%), что не позволило определить их статистически значимое влияние на снижение частоты преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей при последующей беременности по сравнению с кюретажем матки (24,5%) из-за недостаточного числа наблюдений. Данное обстоятельство требует дальнейшего изучения этого вопроса.

Вклад авторов

Дружинина А.Ю. – отбор женщин для групп, непосредственное участие в проведении исследования на всех его этапах.

Союнов М.А. – постановка задач исследования, разработка методологии и комплекса процедур для их решения.

Коннон С.Р.Д. – работа с литературными источниками.

Шилова Н.В. – статистическая обработка результатов исследования.

Список литературы

1. Алексеев В.Б. Оценка роли промышленных токсикантов в возможности формирования репродуктивных нарушений у населения. Вестник Пермского университета. Серия Биология. 2015;1:49–52.

2. Ящук А.Г., Юлбарисова Р.Р., Попова Е.М. Сравнительный анализ ближайших исходов медикаментозного и хирургического прерывания неразвивающейся беременности в I триместре. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;1:51–4.

3. Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины)

4. Gallos I.D., Williams H.M., Price M.J., et al. Methods for managing miscarriage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD012602. Doi: 10.1002/14651858.CD012602.

5. Ismail A.M., Abbas A.M., Ali M.K., Amin A.F. Peri-conceptional progesterone treatment in women with unexplained recurrent miscarriage: a randomized double-blind placebo-controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med.2018;31(3):388–94. Doi: 10.1080/14767058.2017.

6. Early pregnancy loss/Queensland Clinical Guideline, 2017. 39 р.

7. Хамадьянов У.Р., Гумерова И.А., Хамадьянова А.У.и др. Роль генитальных нетрансмиссивных инфекций в досрочном прерывании беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;6:32–6.

8. Дикке Г.Б. Медикаментозный аборт в амбулаторной практике. М., 2018. 384 с.

9. Ящук А.Г., Юлбарисова Р.Р., Попова Е.М. Неразвивающаяся беременность: современные возможности консервативного ведения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;6:29–32.

10. Маланова Т.Б., Ипатова М.В., Куземин А.А. и др. Медицинская реабилитация женщин после хирургического прерывания беременности в первом триместре. Акушерство и гинекология. 2014;10:81–5.

11. Coomarasamy A., Williams H., Truchanowicz E.,et al. A randomized trial of progesterone in women with recurrent miscarriages. N Engl J Med. 2015;373:2141–48. Doi: 10.1056/NEJMoa1504927.

12. Elsokkary M., Elshourbagy M., Labib K., et al. Assessment of hysteroscopic role in management of women with recurrent pregnancy loss. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(11):1494–504. Doi: 10.1080/14767058.2017.

13. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М., 1997. 608 с.

14. Harris M., Taylor G. Medical statistics made easy. London: Taylor and Francis, 2006. 114 р.

15. Шатунова Е.П., Калиматова Д.М. Комплексный подход к реабилитации пациенток после прерывания беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;6:95–8.

16. Chen Y., Liu L., Luo Y. Prevalence and impact of chronic endometritis in patients with intrauterine adhesions: A Prospective Cohort Study. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24(1):74–9. Doi: 10.1016/j.jmig.2016.09.022.

17. Bhattacharya S., Lowit A., Bhattacharya S., et al. Reproductive outcomes following induced abortion: a national register-based cohort study in Scotland. BMJ. Open. 2012;2(4):e000911. Doi:10.1136/bmjopen-2012-000911.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: А.Ю. Дружинина, аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Российский университет дружбы народов, Москва, Россия; e-mail: dr.druzhinina@gmail.com; Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6

ORCID:
М.А. Союнов (Soyunov Mukhammednazar A.) https://orcid.org/0000-0002-9156-6936 
С.Р.Д. Коннон (Konnon Setonde Romeo D.) https://orcid.org/0000-0002-0558-7694 

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.