Актуальность
Частота самопроизвольного прерывания беременности в мире достаточно высока – от 15 до 23% среди всех зарегистрированных беременностей, при этом около 80% репродуктивных потерь приходится на I триместр [1]. На данный момент частота несостоявшегося выкидыша (НВ) остается стабильно высокой и тенденции к ее снижению не наблюдается: практически каждая 5-я беременность заканчивается прерыванием, а это в сумме около 180 тыс. желанных, но не рожденных детей [2].
Несмотря на сложность и актуальность проблемы, на сегодняшний день нет единого алгоритма ведения пациенток с НВ [3–6]. Неоспоримо лишь одно – все женщины, имеющие даже одну НВ и даже если они не заинтересованы в вынашивании повторной беременности, в скором времени нуждаются в проведении комплексного обследования и реабилитации в связи с нарушением у них менструальной функции и/или наличием болевого синдрома [7].
Основные задачи, стоящие перед врачом при проведении лечебно-реабилитационной терапии, заключаются в устранении выявленных патологических изменений вне беременности. Поскольку причины и патогенез эмбриональных потерь после перенесенного эпизода НВ связаны с хроническим эндометритом, можно целенаправленно проводить патогенетическое лечение и реабилитацию пациенток [3, 8].
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные диагностике и лечению пациенток с НВ [2, 5, 9–12], частота обращений семейных пар с повторной потерей желанной беременности к врачам увеличивается [2].
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности создания и внедрения новых организационных и медицинских технологий восстановления здоровья женщин после НВ с целью снижения репродуктивных потерь.
Цель исследования: улучшить исходы последующих беременностей у женщин с НВ в анамнезе.
Методы
Проведено ретроспективное открытое сравнительное исследование по типу случай–контроль.
Проведен анализ 233 историй болезни женщин, поступивших в гинекологический стационар для оказания медицинской помощи с диагнозом О02.1. – Несостоявшийся выкидыш в сроке от 5 до 22 недель гестации.
Программа оказания медицинской помощи женщинам с НВ включила два этапа. На I этапе проведено клинико-анамнестическое, лабораторное инструментальное обследование и после подтверждения гибели эмбриона – опорожнение полости матки одним из методов: вакуум-аспирацией у 146 (63,7%) женщин, выскабливанием стенок полости матки у 57 (24,5%) или медикаментозным методом у 30 (12,9%) женщин. После чего все пациентки были разделены на две группы. В I группу вошли пациентки, которые дали согласие на проведение реабилитации, – 117 (50,2%), во II, которые от нее отказались, – 116 (49,8%).
На 2-м этапе проведен курс реабилитационной терапии. Лечение включало антибактериальную терапию в течение 7–10 дней (выбор препарата осуществлен с учетом чувствительности возбудителей к антибиотикам и клиническими рекомендациями). Показания к проведению антибактериальной терапии: обнаружение по результатам ПЦР (полимеразная цепная реакция)-диагностики отделяемого из цервикального канала абсолютных патогенов (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis) и выявление по результатам бактериологического исследования отделяемого цервикального канала условно-патогенной бактериальной флоры (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Gardnerella vaginalis) в концентрации 106 КОЕ/мл и более.
В комплексе с антибактериальной терапией применяли 10%-ный раствор кальция глюконата 10,0 мл внутривенно № 10, свечи с индометацином per rectum № 10, препараты, нормализующие микрофлору кишечника (пробиотики), и противогрибковые препараты системного (флуконазол 150 мг однократно или итраконазол внутрь по 200 мг 2 раза в сутки 3 дня) или местного действия (миконазол свечи по 100 мг на ночь 7 дней или клотримазол в виде влагалищных таблеток по 100 мг 7 дней).
Физиотерапевтическое лечение включило электроимпульсную терапию с помощью аппаратного комплекса «Андро-Гин» с 5–7-го дня менструального цикла ежедневно (режим 3, частота 10 Гц, девиация 20%, возбуждение 6 секунд, пауза 2 секунды), на курс – 10 процедур.
Кроме того, всем женщинам I группы были рекомендованы гормональная терапия (комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивные средства) и прием 5 мг фолиевой кислоты ежедневно в течение 3 месяцев до планируемой беременности. Женщинам с противопоказаниями к приему комбинированных пероральных контрацептивов назначали чистые гестагены.
Оценка эффективности реабилитационных мероприятий проведена через 12 месяцев после эпизода НВ и включила анализ времени наступления беременности, после родоразрешения – ее течения и исхода.
Критерии включения: возраст 18–49 лет, морфологически подтвержденный диагноз НВ, наличие информированного добровольного согласия пациентки.
Критерии исключения: соматические заболевания тяжелой и средней степеней тяжести в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания любой локализации, выявленная алкогольная или наркотическая зависимость, умственная неполноценность или любые другие нарушения психического здоровья, языковый барьер, затрудняющий работу с пациенткой при проведении исследования.
Статистический анализ полученных данных осуществлен при помощи пакета программ «Statistica for Windows 6.0».Пользовались методами описательной статистики и рядом непараметрических критериев для проверки достоверности различий. Количественные показатели представлены в виде М±SD, где М – среднее значение, SD – его среднее квадратичное отклонение. Закон распределения признаков оценивали при помощи критерия Колмогорова–Смирнова. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах [13]. Проверку достоверности различий количественных показателей, отличавшихся от нормального распределения, проводили при помощи непараметрических критериев. Анализ различий в независимых выборках выполнен с помощью U-критерия Манна–Уитни. Различия качественных признаков анализированы при помощи χ2-критерия [14].
Результаты
Возраст пациенток колебался от 19 до 46 лет. Средний возраст составил 32±5,7 года.
При анализе медицинской документации и опросе пациенток была получена клинико-анамнестическая и социальная характеристика пациенток с НВ (табл. 1). Достоверных различий между группами по представленным критериям установлено не было (р>0,05).
Антропометрические показатели как в I, так и во II группах были в пределах нормы и достоверно не различались (p>0,05). ИМТ в среднем составил 23,0±4,3 кг/м2, что соответствует нормальным значениям.
Средний возраст полового дебюта составил 17,7±2,5 года.
Прекращение развития данной беременности у 99 (42,5%) пациенток произошло на сроке от 7 до 8 недель беременности, у 83 (35,6%) – на сроке до 6 недель 6 дней и у 4 (1,7%) – более 16 недель. Средний срок гестации составил 8 недель±4 дня беременности. По данным ультразвукового исследования, НВ по типу анэмбрионии была диагностирована в 22 (9,4%) случаях.
Из 233 женщин у 144 (61,8%) данная беременность была желанной, у 89 (38,2%) – непланируемой. У 28 (12,2%) беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.
При планировании данной беременности у 32 (13,7%) женщин была проведена прегравидарная подготовка, включившая прием фолатов и по показаниям – препаратов прогестерона и йод-содержащих. Остальным пациенткам прегравидарная подготовка не проводилась даже при наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.
Клинический анализ крови на момент госпитализации 16 (13,7%) пациенток I группы и 13 (11,2%) – II (р=0,710) характеризовался умеренными воспалительными изменениями в виде лейкоцитоза (повышение уровня лейкоцитов более 9,0×109/л) и сдвига лейкоцитарной формулы крови влево. Анемия различной степени тяжести была диагностирована практически у каждой пятой женщины I группы – 23 (19,6%) и у каждой третьей II – 38 (32,8%) (р=0,034). При анализе особенностей свертывающей системы крови явления гиперкоагуляции в гемостазиограмме были выявлены у 40 (34,2%) и 38 (32,8%) пациенток соответственно (р=0,926).
Микробные ассоциации во влагалищной микробиоте выявлены у каждой третьей женщины из обеих групп. У 6,9% пациенток выявлен низкий титр обсемененности патологической флорой. Образцы с отсутствием роста получены от 101 (43,4%) пациентки с преобладанием в I группе.
При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала обсемененность возбудителями в 106 КОЕ/мл и более, свидетельствовавшая об остром воспалительном процессе, выявлена у 103 (44,2%) женщин, причем сочетание 2 и более возбудителей диагностировано у 16 (13,7%) женщин I группы и у 18 (15,5%) – II (р=0,832). Чаще всего состав флоры цервикального канала у пациенток обеих групп носил полиморфный характер.
Планирование беременности допускалось после получения отрицательных результатов контрольного обследования на выявленные инфекции через 3 месяца после лечения. Рекомендации добросовестно в полном объеме соблюдены только в отношении 70 (59,8%) пациенток I группы.
Оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий проведена через 12 месяцев после эпизода НВ. Методом опроса были установлены следующие данные о состоянии репродуктивной функции пациенток: в течение 12 месяцев беременность наступила у 87 (74,4%) женщин I группы и у 74 (63,8 %) II (р=0,738). У большинства пациенток I группы беременность наступила в течение 1–4 месяцев после проведенного лечения, у большинства пациенток II группы – в течение 4–6 месяцев (р=0,002).
Расчет отношения шансов (ОШ) наступления беременности среди пациенток, получивших реабилитацию после НВ, показал, что они были выше по сравнению с пациентками, на получавшими лечения (ОШ=1,7, 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,29–0,93; р=0,109).
Кроме того, проведена оценка влияния метода опорожнения матки при НВ на частоту наступления беременности (табл. 2).
Данные табл. 2 демонстрируют отсутствие влияния метода опорожнения матки при НВ на частоту наступления последующей беременности.
Течение и исходы беременностей представлены в табл. 3.
Из табл. 3 видно, что плацентарная недостаточность в 2,2 раза чаще встречалась у женщин II группы (p=0,015) и в 8 раз выше у них была частота многоводия (р=0,033) по сравнению с пациентками I группы.
Доношенная беременность, закончившаяся срочными родами здоровым ребенком, в группе I отмечена у 72 (82,8%) пациенток, тогда как во II группе – у 45 (54,2%) (p<0,001).
Расчет относительного риска (ОР) осложнений при последующей беременности, имевших статистически значимую разницу между пациентками, получавшими и не получавшими реабилитационной терапии, представлен в табл. 4.
Из табл. 4 видно, что ОР неблагоприятных исходов (преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши) и такого осложнения, как плацентарная недостаточность, снижался в среднем на 50% среди пациенток, получавших реабилитационную терапию, и многоводие – на 88% соответственно.
Проведена также оценка влияния метода опорожнения полости матки на исходы последующей беременности между группами. Так, частота срочных родов среди пациенток, в отношении которых использовался кюретаж матки, несмотря на проведенную реабилитацию, была одинаковой (12 из 14 пациенток, 85,7% – в I группе и 11 из 18, 61,1% – во II; р=0,12). Тогда как при использовании вакуумной аспирации она была статистически значимо выше (51 из 65, 78,5% против 27 из 45, 60% соответственно; р=0,04), равно как и при использовании медикаментозного метода (8 из 8, 100% против 7 из 11, 63,6% соответственно; р=0,05).
Влияние метода опорожнения полости матки на частоту преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей оценить не удалось из-за недостаточного количества наблюдений.
Обсуждение
Результаты, полученные в настоящем исследовании, подтверждают данные литературы, согласно которым женщин, в анамнезе которых имеется самопроизвольно прерванная беременность, следует относить к группе высокого риска повторной потери беременности и преждевременных родов. Это обусловлено тем, что каждая самопроизвольно прерванная беременность увеличивает риск возникновения воспалительных гинекологических заболеваний, что в дальнейшем отрицательно сказывается на репродуктивной функции [3, 10].
Частота хронических воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин с НВ была высокой (40,3%), а повторные внутриматочные вмешательства отмечала каждая третья женщина. При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала обсемененность возбудителями в 106 КОЕ/мл и более, свидетельствовавшая об остром воспалительном процессе, выявлена у 44,2% женщин.
Самопроизвольные выкидыши имела в анамнезе каждая третья женщина, НВ (один эпизод) – более 70%, повторные – каждая пятая, которые в большинстве случаев заканчивались кюретажем матки, при этом прегравидарную подготовку получали не более 13% из них.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии весомых факторов риска неблагоприятного течения последующей беременности и преждевременных родов; высокой частоты внутриматочных вмешательств, высокого процента как гинекологической (в особенности воспалительного генеза), так и соматической заболеваемости, что соответствует данным современной научной литературы, подтверждающим факт уменьшения числа здоровых женщин фертильного возраста [3, 15, 16].
По данным литературы, предшествующие эпизоды потери беременности, завершившиеся кюретажем матки, особенно повторные, увеличивают риск преждевременных родов в 1,5 раза (ОР=1,51, 95% ДИ – 1,21–1,75) и самопроизвольных выкидышей – более чем в 2 раза (ОР=2,27, 95% ДИ – 1,98–2,81) [17].
В течение года после проведенных реабилитационных мероприятий беременность наступила у 74,4% женщин I группы и у 63,8 % – II и не имела статистически значимой разницы (р=0,109). Однако расчет ОШ наступления беременности среди пациенток, получивших реабилитацию после НВ, показал, что они были выше по сравнению с пациентками, не получавшими лечения (ОШ=1,7, 95% ДИ – 0,29–0,93). Кроме того, в первые 1–4 месяца у пациенток I группы беременность наступала достоверно чаще по сравнению с женщинами II группы, большинство из которых забеременели через 4–6 месяцев (р=0,002). При этом частота срочных родов была статистически значимо выше среди пациенток, опорожнение матки которым при НВ выполнялось вакуумной аспирацией или медикаментозным методом по сравнению с кюретажем (р=0,04 и 0,05 соответственно).
Повторные случаи НВ были реже у женщин I группы (4,3%), чем у женщин II (8,6%), но не имели статистически значимой разницы (р=0,115).
Плацентарная недостаточность, многоводие возникали достоверно чаще у пациенток II группы (p<0,05).
Доношенная беременность, закончившаяся срочными родами здоровым ребенком, в I группе отмечена у 72 (82,8%) пациенток, тогда как во II – у 45 (54,2%) пациенток (p<0,001). Частота преждевременных родов была статистически значимо ниже у женщин I группы (р<0,001), а ОР такого исхода снижался на 50%, равно как и общая частота выкидышей и плацентарной недостаточности.
Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают, что проведение реабилитационных мероприятий после НВ, которые должны начинаться с выбора щадящего метода опорожнения матки и коррекции патологических нарушений, возникших в результате НВ, позволяет значительно увеличить долю благоприятных исходов последующей беременности.
Выводы
- Реабилитационные мероприятия способствуют более быстрому наступлению последующей беременности (в течение 1–4 месяцев) и успешному ее завершению у 82,8% пациенток (p<0,05).
- В отсутствие реабилитации наступление последующей беременности происходит в более поздние сроки (4–6 месяцев), и только у 54,2% завершается своевременными родами.
- Метод опорожнения полости матки при НВ не оказывает влияния на частоту наступления последующей беременности, но при использовании вакуумной аспирации и медикаментозного метода с последующей реабилитацией частота срочных родов статистически значимо выше по сравнению с кюретажем матки (78,5 против 60%; р=0,04 и 100 против 63,6% соответственно; р=0,05).
Ограничения исследования. При оказании медицинской помощи пациенткам с НВ врачи практического звена предпочитают использовать вакуумную аспирацию для опорожнения полости матки (63,7%), медикаментозный метод применяется редко (12,9%), что не позволило определить их статистически значимое влияние на снижение частоты преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей при последующей беременности по сравнению с кюретажем матки (24,5%) из-за недостаточного числа наблюдений. Данное обстоятельство требует дальнейшего изучения этого вопроса.
Вклад авторов
Дружинина А.Ю. – отбор женщин для групп, непосредственное участие в проведении исследования на всех его этапах.
Союнов М.А. – постановка задач исследования, разработка методологии и комплекса процедур для их решения.
Коннон С.Р.Д. – работа с литературными источниками.
Шилова Н.В. – статистическая обработка результатов исследования.
